Reclamaciones de proveedores de CarePlus

Pagos de reclamaciones

Proceso de inscripción con EFT y ERA para pagos de reclamaciones y avisos de envíos de fondos

Para inscribirse en la transferencia electrónica de fondos (EFT) y el aviso de envío electrónico de fondos (ERA), debe completar el formulario de EFT/ERA (el PDF abre en una ventana nueva) y enviar por fax el formulario completo al 1-855-659-7966. También puede enviar su formulario completo por correo a:

Planes de salud de CarePlus
Attn: Provider Operations
11430 NW 20th St., Suite 300
Miami, FL 33172

Información adicional: CarePlus trabaja con Change Healthcare para enviar ERA a proveedores de servicios de salud. Trabaje con su abastecedor de sistemas o servicio de facturación para inscribirse en ERA para planes de salud de CarePlus. Para inscribirse directamente en Change Healthcare:

  • Para comenzar, visite el sitio Web de Change Healthcare (el enlace abre en una nueva ventana).
  • En la sección "Medical and Hospital", haga clic en "ERA Enrollment Forms" y seleccione "ERA Merge Group Provider Setup Form".
  • Complete y envíe el formulario a Change Healthcare por fax o por correo electrónico, al número o a la dirección que figuran en el formulario.

Nota: el ID de pagador de CarePlus Health Plans para Change Healthcare es 65031.

Si tiene preguntas sobre el formulario, llame a nuestra línea de consultas de Operaciones para Proveedores de CarePlus al 1-866-220-5448 (elija la opción 8, luego, 5) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Este.

Presentación de reclamaciones

Envíe las reclamaciones para el procesamiento en un formato de archivo 837 según los requisitos de la HIPAA y preséntelas de manera electrónica en Availity (el enlace abre en una ventana nueva)  mediante la identificación del pagador de CarePlus 95092 (específica de Availity). Para 837P solamente, se debe enviar a Change Healthcare (el enlace abre en una ventana nueva)  mediante la identificación del pagador de CarePlus 65031 (específica de Change Healthcare).

Los proveedores de servicios de salud deben trabajar con el sistema de administración de su práctica, abastecedor del sistema o servicio de facturación a fin de comprobar si CarePlus Health Plans está habilitado para la presentación electrónica de reclamaciones. Si no pueden enviar reclamaciones en el formato electrónico, los proveedores pueden presentar sus reclamaciones profesionales al completar correctamente un formulario CMS 1500 dentro del plazo especificado en sus contratos. Los proveedores pueden usar el formulario de reclamación 1500 actualizado (versión 02/12). Este formulario de reclamación 1500 aprobado y actualizado es apto para las necesidades de reportes de CIE-10 y cumple con los requisitos del Accredited Standards Committee X12 ASC X12) Health Care Claim: Professional (837P) Versión 5010 Technical Report Type 3.

Si no pueden enviar reclamaciones al centro en formato 837I electrónico, los proveedores pueden hacerlo mediante un formulario UB-837/CMS 04 completado dentro del tiempo establecido en sus contratos.

Si no funciona ninguno de los métodos de intercambio electrónico de datos (EDI) y usted ya se ha comunicado con el ejecutivo de Servicios para Proveedores para solicitar asitencia, envíe por correspondencia el formulario de la reclamación y demás documentos relacionados a la siguiente dirección:

Planes de salud de CarePlus
Attn: Claims Department
P.O. Box 14697
Lexington, KY 40512-4697

Si no se envía una reclamación prolija y debidamente completada, el proceso sufrirá demoras. Para hacer la presentación, el proveedor contratado de CarePlus tiene como límite de tiempo un plazo de 180 días a partir de la fecha del servicio o la fecha de finalización del servicio que figure en el formulario de reclamación, el día que sea posterior en el calendario. Para hacer la presentación, el proveedor no contratado tiene como límite de tiempo un plazo de 12 meses a partir de la fecha del servicio o la fecha de finalización del servicio que figure en el formulario de reclamación, el día que sea posterior en el calendario.

Corrección y cambio de intercambio electrónico de datos (EDI)

La 837 TR3 (tipo de informe técnico 3) define los valores que quienes hagan las presentaciones deben usar para indicar a los pagadores que el documento 3 entrante tiene un cambio o una corrección de una reclamación que se ha presentado anteriormente para ser procesada. Para reclamaciones 837 de profesionales e instituciones, 2300 CLM05-3 (código de frecuencia de reclamación) debe contener un valor del tipo de lista, tipo de factura y posición 3 proveniente del National Uniform Billing Committee (NUBC) (Comité Nacional de Facturación Uniforme). Los valores admitidos para correcciones y cambios son los siguientes:

  • 7 = Reemplazar la reclamación previa
  • 8 = Anular/Cancelar la reclamación previa
  • Q = Reapertura solo para reclamación institucional

Se deben usar los siguientes códigos:

Loop 2300
Segment CLM05-3 = 7
Segment REF01 = F8
Segment REF02 = el número de reclamación original de 13 dígitos, sin guiones ni espacios

Si se presenta en papel:

Las reclamaciones corregidas por el profesional o las reclamaciones anuladas con "7" o "8" en la casilla 22 deben incluir el número original de reclamación en el campo ORIGINAL REF NO. Cuando aparece un código 7 en la casilla 22, la nueva reclamación seguirá el proceso de reemplazo de reclamación previa. Cuando aparece un código 8 en la casilla 22, la nueva reclamación seguirá el proceso de anulación/cancelación de reclamación previa.

Las reclamaciones de instituciones corregidas o anuladas con "7" o "8" en la casilla 4 (tipo de factura) tienen el número original de reclamación en el campo 80 REMARKS. Cuando está ingresado el código de frecuencia vigente, la nueva reclamación seguirá con el proceso vigente de corrección o anulación. El número 7 representa el reemplazo de la reclamación anterior; el número 8 representa la anulación o cancelación de una reclamación anterior.

Para reclamaciones institucionales únicamente, cuando se descubre la necesidad de corrección pasado el plazo de presentación de reclamaciones de un año, un proveedor institucional debe utilizar el proceso de reapertura con la nueva frecuencia del tipo de factura, colocar una "Q" en la casilla 4 (Tipo de factura) para identificarla como reapertura. El proveedor también debe incluir una serie de códigos de condición que se pueden usar para identificar el tipo de reapertura solicitada. Las reaperturas por una "buena causa" deben tener un comentario/nota del proveedor.*

Para obtener más información, vea Número de MLN Matters de los CMS: MM8581 "Automatización para la solicitud de reapertura del proceso de reclamaciones". (El PDF abre en una ventana nueva)

*Los proveedores institucionales pueden solicitar la reapertura por cualquier motivo dentro de un lapso de un año a partir de la fecha de la determinación original o redeterminación. Los proveedores también pueden solicitar una reapertura por una "buena causa" dentro de los cuatro años de la fecha de la determinación o redeterminación original. Las buenas causas existen cuando:

  • Hay evidencia nueva y material que no estaba disponible o no se conocía al momento de la determinación o decisión de cobertura y puede resultar en una conclusión distinta; o
  • La evidencia que se tuvo en cuenta al tomar la determinación o decisión muestra claramente que hubo un error obvio al momento de la determinación o decisión.