Reclamaciones de proveedores de CarePlus

Pagos de reclamaciones

Proceso de inscripción con EFT y ERA para pagos de reclamaciones y avisos de envíos de fondos

Para inscribirse en la transferencia electrónica de fondos (EFT) y el aviso de envío electrónico de fondos (ERA), complete el formulario de EFT/ERA (el PDF abre en una ventana nueva) y envíelo por fax a la Administración de Operaciones de Proveedores al 1-855-659-7966. También puede enviar su formulario completo por correo a:

Planes de salud de CarePlus
Attn: Provider Operations Administration Manager
11430 NW 20th St., Suite 300
Miami, FL 33172

Información adicional: CarePlus trabaja con Change Healthcare para enviar ERA a los médicos y proveedores. Trabaje con su abastecedor del sistema o con el servicio de facturación a fin de inscribirse en el ERA de CarePlus Health Plans. Si desea inscribirse directamente con Change Healthcare:

Si tiene preguntas sobre el formulario, llame a nuestros Servicios para proveedores al 1-866-220-5448 (elija la opción 6 y luego marque 4), de lunes a viernes de 8 a.m. a 4 p.m., hora del este.

Presentación de reclamaciones

Las reclamaciones enviadas para ser procesadas deben tener el formato de archivo 837 según lo establecido por la HIPAA y completarse electrónicamente en Availity en www.availity.com (el enlace se abre en una nueva ventana)  usando el ID de pagador de CarePlus 95092 (específico para Availity), o en Change Healthcare en www.ChangeHealthcare.com (el enlace se abre en una nueva ventana)  usando el ID de pagador de CarePlus 65031 (específico para Change Healthcare). Los médicos y proveedores deben trabajar con el sistema de administración de su consultorio, abastecedor del sistema o servicio de facturación a fin de comprobar si CarePlus Health Plans está habilitado para la presentación electrónica de reclamaciones. Si no pueden completar el envío de forma electrónica, los médicos y otros proveedores de atención de la salud pueden presentar las reclamaciones profesionales en un formulario CMS 1500 debidamente completado dentro del marco de tiempo especificado en sus contratos. Los proveedores pueden usar el formulario de reclamación 1500 actualizado (versión 02/12). Este formulario de reclamación 1500 actualizado y aprobado es apto para los informes de CIE-10 y cumple con los requisitos del Accredited Standards Committee X12 ASC X12) Health Care Claim: Professional (837P) Versión 5010 Technical Report Type 3.

Si no pueden enviar reclamaciones al centro de forma electrónica, los médicos y proveedores pueden hacerlo mediante un formulario UB-04/CMS 1450 completado dentro del marco de tiempo especificado en sus contratos.

Si no ha funcionado ninguno de los métodos de intercambio electrónico de datos (EDI) y el proveedor ya se ha puesto en contacto con el director a cargo de los servicios de proveedores de CarePlus para recibir asistencia, la reclamación impresa y la correspondencia relacionada con la reclamación deben enviarse por correo postal a la siguiente dirección:

Planes de salud de CarePlus
Attn: Claims department
P.O. Box 14697
Lexington, KY 40512-4697

Si no se envía una reclamación prolija y debidamente completada, el proceso sufrirá demoras. Para hacer la presentación, el proveedor contratado de CarePlus tiene como límite de tiempo un plazo de 180 días a partir de la fecha del servicio o la fecha de finalización del servicio que figure en el formulario de reclamación, el día que sea posterior en el calendario. En el caso del proveedor no contratado, el límite de tiempo para hacer la presentación es un plazo de 12 meses a partir de la fecha del servicio o la fecha de finalización del servicio que figure en el formulario de reclamación, el día que sea posterior en el calendario.

Corrección y cambio de intercambio electrónico de datos (EDI)

La TR3 (Technical Report Type 3) de 837 define los valores que tienen que usar los que hagan las presentaciones para indicar a los pagadores que el documento 837 entrante tiene un cambio o corrección de una reclamación que se presentó anteriormente para su procesamiento. Para reclamaciones 837 de profesionales e instituciones, 2300 CLM05-3 (código de frecuencia de reclamación) debe contener un valor del tipo de lista, tipo de factura y posición 3 provenientes de la National Uniform Billing Committee (NUBC). Los valores admitidos para correcciones y cambios son los siguientes:

  • 5 = Reclamación con "Cargos tardíos únicamente"
  • 7 = Reemplazar la reclamación previa
  • 8 = Anular/Cancelar la reclamación previa
  • Q = Reapertura solo para reclamación institucional

Se deben usar los siguientes códigos:

Loop 2300
Segment CLM05-3 = 7
Segment REF01 = F8
Segment REF02 = el número de reclamación original de 13 dígitos, sin guiones ni espacios

Si se presenta en papel:

Las reclamaciones de profesionales corregidas o anuladas con "7" o "8" en la casilla 22 tienen en número original de reclamación en el campo ORIGINAL REF NO. Cuando el código 7 se ingresó en la casilla 22, la nueva reclamación se procederá con el reemplazo de la reclamación anterior. Cuando un código 8 se ingresó en la casilla 22, la nueva reclamación se procesará a partir de la anulación/cancelación de la reclamación anterior.

Las reclamaciones de instituciones corregidas o anuladas con "7" o "8" en la casilla 4 (tipo de factura) tienen el número original de reclamación en el campo 80 REMARKS. Cuando está ingresado el código de frecuencia vigente, la nueva reclamación seguirá con el proceso vigente de corrección o anulación. El número 7 representa el reemplazo de la reclamación anterior; el número 8 representa la anulación o cancelación de una reclamación anterior.

Para reclamaciones de instituciones únicamente, cuando se descubre la necesidad de corrección pasado el plazo de presentación de reclamaciones de un año, un proveedor institucional debe utilizar el proceso de reapertura con la nueva frecuencia del tipo de factura y colocar una "Q" en el campo 4 (tipo de factura) para identificar que se trata de una reapertura. El proveedor también debe incluir una serie de códigos de condición que se pueden usar para identificar el tipo de reapertura solicitada. Las reaperturas que requieren una "buena causa" para documentarse deben tener un comentario/nota del proveedor.*

Para obtener más información, vea Número de MLN Matters de los CMS: MM8581 "Automatización para la solicitud de reapertura del proceso de reclamaciones". (El PDF abre en una ventana nueva)

*Los proveedores institucionales pueden solicitar la reapertura por cualquier motivo dentro de un lapso de un año a partir de la fecha de la determinación original o redeterminación. Los proveedores también pueden solicitar una reapertura por una "buena causa" dentro de los cuatro años de la fecha de la determinación o redeterminación original. Las buenas causas existen cuando:

  • Hay evidencia nueva y material que no estaba disponible o no se conocía al momento de la determinación o decisión de cobertura y puede resultar en una conclusión distinta; o
  • La evidencia que se tuvo en cuenta al tomar la determinación o decisión muestra claramente que hubo un error obvio al momento de la determinación o decisión.