Fraude, uso indebido y abuso

Requisitos del programa de cumplimiento para quienes avalan los productos de CarePlus Medicare

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigen que CarePlus y todas las entidades contratadas por CarePlus que tiene un  contrato de prestación de servicios a pacientes de Medicare cumplan con los requisitos del programa de normativa de los CMS al inicio del contrato y como sea necesario de allí en adelante.

Preguntas y respuestas frecuentes

El documento y la información que se muestran a continuación se proporcionan para ayudar a los profesionales y a las entidades de la atención de la salud a conocer los requisitos de capacitación.

PDFPreguntas frecuentes sobre los requisitos del programa de cumplimiento (el PDF se abre en una ventana nueva)

  • Los documentos a los que se hace referencia en el material orientativo de más arriba y en cualquier notificación de CarePlus enviada por correo también están disponibles en esta página. Si su organización necesita una copia de cualquiera de estos documentos, puede consultarlos, imprimirlos y descargarlos aquí.

Como parte de nuestros esfuerzos por mejorar el sistema de atención de la salud, CarePlus ha asumido el compromiso de detectar y prevenir el fraude, el uso indebido y el abuso (FWA) de Medicare. El éxito de este esfuerzo es esencial para mantener un sistema de atención de la salud que sea asequible para todos. CarePlus continúa informando sobre cómo los médicos, otros profesionales de servicios de salud y terceros pueden ayudar a combatir el FWA.

Capacitación en materia de fraude, uso indebido y abuso

Los CMS exigen capacitación sobre este tema al momento de la contratación o el inicio del contrato y una vez por año de allí en adelante para aquellos que prestan servicios o respaldan dichos servicios para un beneficiario elegible para Medicare. CarePlus y nuestra empresa matriz Humana han aunado esfuerzos para brindar orientación sobre este tema e incorporar dicha información a los documentos principales del Programa de cumplimiento de Humana usados por CarePlus:

  • Política de conformidad para proveedores de servicios de salud y terceros contratados
  • Ética en el trabajo diario para proveedores de servicios de salud y terceros contratados

A los efectos de las relaciones comerciales entre los profesionales de atención de la salud y terceros* bajo relación contractual y CarePlus, el contenido de estos documentos sobre fraude, uso indebido y abuso (FWA), que incluye todas las referencias y los requisitos asociados a Medicare Parte C y Parte D, se aplica a todas las líneas comerciales de CarePlus.

Las organizaciones son responsables de preparar la capacitación sobre este tema o usar otra capacitación de fraude, uso indebido y abuso. Sin embargo, los profesionales de atención de la salud y terceros contratados que ofrecen los productos Medicare de CarePlus pueden hacer lo siguiente para cumplir con su obligación contractual hacia CarePlus para capacitar a las personas en FWA:

  • Usar el contenido de o integrar los documentos de Humana que figuran más arriba en la capacitación sobre fraude, uso indebido y abuso, que dan a sus empleados y a aquellos que avalan su organización.

*Los CMS los designan como entidades relacionadas de administración y nivel uno (FDR).

Para obtener información adicional sobre FWA, consulte el enlace a continuación:

Política de conformidad para proveedores de servicios de salud y terceros contratados

Esta política se renueva anualmente y define el sólido y explícito compromiso organizacional de CarePlus y de nuestra empresa matriz, Humana, para la conducción de sus actividades con ética, integridad y apego a las leyes, orientación normativa y requisitos correspondientes. Exigimos que los proveedores de servicios de salud y terceros contratados tengan un compromiso similar hacia la conducta ética y que garanticen que ellos, sus empleados y dependencias que prestan servicios a CarePlus cumplan con los principios de orientación que se destacan en esta política. Exigimos que sus empleados y otras dependencias que respaldan a CarePlus adopten este documento o que se les proporcione información similar.

PDFPolítica de normativa para proveedores de servicios de salud y terceros contratados(el PDF abre en una ventana nueva) 

Ethics Every Day (Normas de conducta)

Hemos publicado nuestro documento Ethics Every Day for Contracted Healthcare Providers and Third Parties (Ética en el trabajo diario para proveedores de servicios de salud y terceros contratados), en estrecha consonancia con las normas de conducta para empleados de CarePlus y nuestra empresa matriz, Humana. Invitamos a los profesionales de atención de la salud y terceros contratados que revisen esta información tan pronto como sea posible, ya que se actualiza anualmente, y solicitamos que sus empleados y otras dependencias que prestan servicio a CarePlus adopten este documento o que se les proporcione información similar.

PDFEthics Every Day para proveedores de servicios de salud y terceros contratados(el PDF abre en una ventana nueva) 

Perspectiva de la solicitud relacionada con la supervisión

CarePlus se reserva el derecho de solicitar a los proveedores de servicios de salud contratados y a aquellos en sus organizaciones que avalan un contrato con CarePlus que proporcionen evidencia de la distribución de los documentos o material similar anteriormente mencionados, además de registros de control y documentación relacionada con la capacitación sobre fraude, uso indebido y abuso, o con cualquier otro requisito que establezcan los documentos.

Preguntas relacionadas con los requisitos del programa de cumplimiento

Puede elevar cualquier consulta relacionada a su director asignado a cargo de los servicios de proveedores o a la línea de ayuda de operaciones para proveedores de CarePlus llamando al 1-866-220-5448 de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Este.