Fraude, uso indebido y abuso

Requisitos del programa de cumplimiento para quienes avalan los productos de CarePlus Medicare

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigen que todas las entidades en relación contractual con CarePlus que aceptan un contrato con Medicare cumplan con los requisitos del programa de cumplimiento de CMS al momento de celebrarse el contrato y, posteriormente, una vez por año.

Preguntas y respuestas frecuentes

El documento y la información que se muestran a continuación se proporcionan para ayudar a los profesionales y a las entidades de la atención de la salud a conocer los requisitos de capacitación.

PDFPreguntas frecuentes sobre los requisitos del programa de cumplimiento (el PDF se abre en una ventana nueva)

  • Los documentos a los que se hace referencia en el material orientativo de más arriba y en cualquier notificación de CarePlus enviada por correo también están disponibles en esta página. Si su organización necesita una copia de cualquiera de estos documentos, puede consultarlos, imprimirlos y descargarlos aquí.

Como parte de nuestros esfuerzos por mejorar el sistema de atención de la salud, CarePlus ha asumido el compromiso de detectar y prevenir el fraude, el uso indebido y el abuso (FWA) de Medicare. El éxito de este esfuerzo es esencial para mantener un sistema de atención de la salud que sea asequible para todos. CarePlus continúa informando sobre cómo los médicos, otros profesionales de servicios de salud y socios comerciales pueden ayudar a combatir el FWA.

Capacitación en materia de fraude, uso indebido y abuso

Los CMS exigen la capacitación sobre este tema a aquellos que prestan servicio o subvencionan esos servicios para los beneficiarios elegibles de Medicare. CarePlus y nuestra empresa matriz Humana han aunado esfuerzos para brindar orientación sobre este tema e incorporar dicha información a los documentos principales del Programa de cumplimiento de Humana usados por CarePlus:

  • Política de adhesión normativa para proveedores de servicios de salud contratados y socios comerciales
  • "Ethics Every Day" (Ética en el Trabajo Diario) para proveedores de salud contratados y socios comerciales

Con el fin de solventar las relaciones entre los proveedores de servicios de salud y socios comerciales* bajo relación contractual y CarePlus, el contenido de estos documentos sobre fraude, uso indebido y abuso (FWA), que incluye todas las referencias y los requisitos asociados a Medicare Parte C y Parte D, se aplica a todas las líneas comerciales de CarePlus.

Las organizaciones son responsables de preparar la capacitación sobre este tema o usar otra capacitación de fraude, uso indebido y abuso. Sin embargo, los profesionales de servicios de salud y los socios comerciales contratados que avalan los productos Medicare de CarePlus pueden hacer lo siguiente para cumplir con su obligación contractual hacia CarePlus para capacitar a los individuos sobre fraude, uso indebido y abuso:

  • Usar el contenido de o integrar los documentos de Humana que figuran más arriba en la capacitación sobre fraude, uso indebido y abuso, que dan a sus empleados y a aquellos que avalan su organización.

*Los CMS los designan como entidades relacionadas de administración y nivel uno (FDR).

Para obtener información adicional sobre FWA, consulte el enlace a continuación:

Política de adhesión normativa para proveedores de servicios de salud contratados y socios comerciales

Esta política se renueva anualmente y define el sólido y explícito compromiso organizacional de CarePlus y de nuestra empresa matriz, Humana, para la conducción de sus actividades con ética, integridad y apego a las leyes, orientación normativa y requisitos correspondientes. Exigimos a los proveedores de servicios de salud y socios comerciales en relación contractual que tengan un compromiso similar hacia una conducta ética y que garanticen que ellos, sus empleados y dependencias que respaldan a CarePlus cumplan con los principios de orientación que se destacan en esta política. Exigimos que sus empleados y otras dependencias que respaldan a CarePlus adopten este documento o que se les proporcione información similar.

PDFPolítica de conformidad para proveedores de servicio de salud y socios comerciales contratados (el PDF abre en una ventana nueva) 

Ethics Every Day (Normas de conducta)

Aquí publicamos nuestro documento "Ethics Every Day" (Ética en el Trabajo Diario) para proveedores de servicios de salud contratados y socios comerciales, que está en conformidad con las normas de conducta de los empleados de CarePlus y de nuestra empresa matriz, Humana. Le pedimos a los profesionales de servicios de salud y socios comerciales contratados que revisen esta información tan pronto como sea posible, ya que se renueva anualmente, y exigimos que sus empleados y otras dependencias que respaldan a CarePlus adopten este documento o que se les proporcione información similar.

PDFEthics Every Day para proveedores de servicio de salud y socios comerciales contratados (el PDF abre en una ventana nueva) 

Perspectiva de la solicitud relacionada con la supervisión

CarePlus se reserva el derecho de solicitar a los proveedores de servicios de salud contratados y a aquellos en sus organizaciones que avalan un contrato con CarePlus que proporcionen evidencia de la distribución de los documentos o material similar anteriormente mencionados, además de registros de control y documentación relacionada con la capacitación sobre fraude, uso indebido y abuso, o con cualquier otro requisito que establezcan los documentos.

Preguntas relacionadas con los requisitos del programa de cumplimiento

Puede elevar cualquier consulta relacionada a su director asignado a cargo de los servicios de proveedores o a la línea de ayuda de operaciones para proveedores de CarePlus llamando al 1-866-220-5448 de lunes a viernes de 8 a.m. a 4 p.m., hora del Este.