Actualizaciones y recursos educativos para proveedores

Actualizaciones y recursos educativos para proveedores

Personas protegidas de la facturación de costos compartidos

El estado de Florida reconoce como personas eximidas de los costos compartidos a los pacientes de las siguientes categorías: beneficiarios de Medicare que califican (QMB/QMB+), beneficiarios específicos de Medicare con ingresos bajos (SLMB/SLMB+) y beneficiarios con elegibilidad doble y beneficios completos (FBDE).

Según lo establecido por las reglamentaciones de los CMS y lo acordado en contratos con proveedores de CarePlus, los médicos y demás proveedores de cuidado de la salud no deberán cobrar copagos, coaseguro, deducibles ni otros montos en concepto de costos compartidos a ningún paciente con cobertura de CarePlus que cumpla con los criterios de las personas eximidas de los costos compartidos.

Recuerde que los CMS podrían imponer sanciones sobre los médicos/proveedores de cuidado de la salud que cobren cargos a las personas protegidas de la facturación de costos compartidos.

Para ayudarle a identificar a los pacientes con cobertura de CarePlus que están protegidos de la facturación de costos compartidos, los médicos/proveedores participantes pueden:

Si tiene alguna pregunta sobre las personas eximidas del pago de costos compartidos o necesita asistencia por otro asunto, contacte al director a cargo de los Servicios para Proveedores o comuníquese con la línea de consultas de Operaciones para Proveedores de CarePlus llamando al 1-866-220-5448, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora del Este.

Kit de herramientas de salud conductual para médicos de atención primaria

CarePlus, en colaboración con Magellan Healthcare Inc. (Magellan), nuestro proveedor de salud conductual estatal, se compromete a promover la integración de los servicios médicos y los servicios de salud conductual con el objetivo de mejorar los resultados generales de los pacientes.

Magellan creó un kit de herramientas que proporciona información sobre la salud conductual para que los médicos de atención primaria (PCP) lo utilicen para evaluar, tratar y referir a los pacientes, y permitir que reciban la atención que necesitan. El kit de herramientas ofrece:

  • Descripciones de problemas comunes de salud conductual
  • Herramientas de detección fáciles de usar para el diagnósitico de salud conductual y trastornos por el uso de sustancias
  • Folletos para pacientes
  • Consejos para proveedores
  • Materiales informativos

Para conocer más, visite www.MagellanPCPtoolkit.com (el enlace abre en una nueva ventana).

Recursos para proveedores delegados

CarePlus y nuestra empresa matriz, Humana, se comprometen a informarle sobre los cambios legislativos.

Puede encontrar información sobre la legislación nueva o modificada aquí (el enlace se abre en otra ventana).

Le recomendamos visitar este sitio con regularidad e implementar todo cambio exigido por la legislación vigente. Tenga en cuenta que los cambios legislativos pueden formar parte del proceso de supervisión de cumplimiento de la delegación.

Recursos de competencia cultural y lingüística

CarePlus reconoce las diferencias culturales y la influencia que la raza, etnia, idioma y estado socioeconómico tienen en la experiencia de atención de la salud y los resultados en la salud. Nos comprometemos a desarrollar estrategias que eliminen las disparidades de salud y aborden las brechas en la atención. Consulte el siguiente documento para obtener información detallada:

Herramientas para abordar las brechas culturales en la atención (el PDF abre en una ventana nueva) 

Pautas de la práctica clínica

Las pautas de la práctica clínica de CarePlus derivan de organizaciones nacionales que son consideradas, en términos generales, referentes en sus respectivas áreas de especialización; algunas de ellas son: la American Diabetes Association (ADA), el American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA), el National Heart, Lung, and Blood Institute, la National Kidney Foundation y la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

Pautas para la práctica clínica (el PDF abre en una ventana nueva) 

Las pautas de la práctica clínica de CarePlus que figuran en el documento antes especificado provienen de varias fuentes nacionales prestigiosas. Estas pautas pueden presentar algunas diferencias en cuanto a las recomendaciones. La información contenida en estas pautas no es un sustituto de la opinión clínica del médico o de otro profesional de servicios de salud, y no es siempre aplicable a un individuo. Por consiguiente, el médico o el profesional de servicios de salud y el paciente deberán trabajar en forma conjunta en el proceso de toma de decisiones con respecto al tratamiento de dicho paciente. Además, usar esta información no garantizará un resultado específico para cada paciente. Ninguna información que aparezca en las pautas tiene por finalidad interferir con, o anular, las decisiones clínicas respecto de las opciones de tratamiento disponibles a nivel médico, tomadas por el médico u otro profesional de servicios de salud a cargo. La publicación de estas pautas no es una garantía de cobertura. Sus pacientes con cobertura de CarePlus deberán consultar su Evidencia de cobertura para acceder a información detallada.

Formulario de contacto/ubicación del proveedor en caso de crisis

Complete el formulario a continuación si una catástrofe o crisis de otra naturaleza le obliga a abandonar su área geográfica y/o reubicar su/s consultorio/s. El Departamento de Servicios para Afiliados de CarePlus necesita contar con su información actualizada para ayudar a los afiliados a localizarle durante cualquier emergencia. Si tiene alguna pregunta sobre cuándo o cómo debe usar este formulario, contacte al director a cargo de los Servicios para Proveedores o comuníquese con la línea de consultas de Operaciones para Proveedores llamando al 1-866-220-5448, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora del Este.

Información de contacto/ubicación del proveedor en caso de crisis (el PDF abre en una ventana nueva) 

Control y prevención de infecciones

CarePlus pide a todos los proveedores contratados que tengan políticas escritas para el control y la prevención de infecciones, que estén disponibles de inmediato, que se actualicen cada año y se apliquen. Capacite a todo el personal sobre las políticas de control y prevención de infecciones. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ofrecen normas y directrices que resultan relevantes para la mayoría de los servicios prestados a los pacientes. Además, la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) exige que los médicos y/o centros médicos, en su calidad de empleadores, tengan instaurados procesos para minimizar el riesgo de sus empleados a la exposición de patógenos transmitidos por sangre u a otros materiales potencialmente infecciosos.

Nuestro documento "Recursos adicionales - Control y prevención de infecciones" puede ayudarle a usted y su personal a encontrar las pautas y mejores prácticas para reducir el riesgo diario de la transmisión en su consultorio/centro de atención.

Recursos adicionales - Control y prevención de infecciones (el PDF abre en una ventana nueva) 

Transmisiones de los CMS y determinaciones de cobertura nacional (NCD)

Los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) emiten transmisiones de programas para comunicar políticas nuevas o modificadas y/o procedimientos que se están incorporando al manual de programas específico de los CMS. La cubierta (o portada) resume el nuevo material, especificando lo que se ha cambiado. Los CMS han desarrollado los boletines informativos MLN Matters®, que explican la cobertura de Medicare y las reglas de reembolso en un formato simple.

Es fundamental que esté al tanto de todos los cambios en las regulaciones, puesto que es su responsabilidad implementar cualquier cambio pertinente.

Para encontrar transmisiones específicas de los CMS o artículos de MLN Matters®, visite los siguientes enlaces:

Transmisiones de los CMS (el enlace se abre en una ventana nueva) 

Artículos de MLN Matters (el enlace se abre en una ventana nueva) 

Ocasionalmente, los CMS hacen cambios en los servicios que están cubiertos por Medicare. Estos cambios se actualizan a través de las determinaciones de cobertura nacional (NCD). Visite nuestra página informativa sobre la determinación de cobertura nacional para obtener más información.

Recortes automáticos para los proveedores participantes

CarePlus aplica los recortes automáticos de los CMS a los pagos de proveedores, tanto los de la red como los que están fuera de la red. A todos los proveedores ajenos a la red y proveedores de la red a los que se les reembolsa usando un cuadro de tarifas basado en el sistema de pago de Medicare, porcentaje de la prima de Medicare Advantage o monto permitido de Medicare [por ej., escala de precios relativos con base en recursos (RBRVS), grupo relacionado con el diagnóstico (DRG)] se les aplicará el mismo recorte automático igual que aplicarían los CMS. Este recorte se aplica en todos los planes Medicare Advantage.

El monto del recorte automático para cada reclamación afectada se detallará en la explicación del envío que los proveedores reciben por parte de CarePlus. En las remesas impresas, el monto del recorte automático figurará en un renglón individual de partida para cada reclamación afectada. Cada reclamación afectada también incluirá la siguiente descripción: "El monto que se detalla en el campo SEQ.AMT representa una deducción del pago total de la reclamación. Esa deducción es porcentual, con base en los recortes obligados por la Ley de Control de Presupuesto de 2011. Los afiliados no tendrán responsabilidad financiera alguna por el monto de los recortes".

Por cualquier pregunta, puede contactar al director a cargo de los Servicios para Proveedores o comunicarse con la línea de consultas de Operaciones para Proveedores de CarePlus al 1-866-220-5448, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora del Este. Los proveedores participantes también pueden consultar las "e-News para proveedores de Medicare FFS de los CMS" (8 de marzo de 2013) (el PDF abre en una ventana nueva)  para obtener más información.