Actualizaciones y recursos educativos para proveedores

Actualizaciones y recursos educativos para proveedores

Facturación para beneficiarios de Medicare que califican (QMB)

El programa de ahorros de Medicare para QMB disponible a través de Medicaid a nivel estatal ayuda a los beneficiarios con bajos ingresos de Medicare a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B y los costos compartidos, que incluyen deducibles, coaseguros y copagos.

Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y los contratos de participación de proveedores de CarePlus, los médicos y otros proveedores de atención de la salud no deberían facturarle a los pacientes del programa QMB los costos compartidos de Medicare. Esto incluye los deducibles, copagos y coaseguros de los planes y los deducibles y coaseguros de Medicare Parte A o B de cualquier producto o servicio cubierto por Medicare. Las personas que están en el programa QMB no tienen obligación legal de pagar estos cargos. Recuerde que los CMS podrían imponer sanciones a los médicos/proveedores de atención de la salud que cobren esos cargos a una persona que esté inscrita en el programa QMB. Los médicos y proveedores de atención de la salud pueden cobrarle los montos de costos compartidos con Medicare a las agencias estatales de Medicaid.

A fines de identificar correctamente a los pacientes con cobertura de CarePlus y estatus QMB, los médicos/proveedores participantes pueden implementar una o más de las siguientes opciones:

También puede utilizar los siguientes recursos cuando corresponda:

Los sistemas de elegibilidad para Medicaid en línea de los estados o las tarjetas de identificación de Medicaid emitidas por el estado y otro tipo de documentación que demuestre que el paciente está inscrito en QMB.

Un artículo de MLN "Matters®" de los CMS aborda este tema con detalles aquí (el PDF abre en una ventana nueva).

Puede encontrar más información sobre el programa en la página Web de QMB de CMS (el enlace abre en una ventana nueva).

Si tiene preguntas generales sobre QMB o necesita asistencia, contáctese con su proveedor ejecutivo de servicios designado o llame a la Línea de ayuda de operaciones para proveedores de CarePlus al 1-866-220-5448, de lunes a viernes de 8 a.m. a 4 p.m., hora del Este.

Los nuevos números de identificación de afiliados de Medicare comenzarán a emitirse en abril

Los CMS emitirán nuevos números y tarjetas de identificación de Medicare para todos los beneficiarios de Medicare, entre el 1 de abril de 2018 y el 1 de abril de 2019.

Reemplazo del número de reclamación del seguro médico (HICN) con el identificador de beneficiario de Medicare (MBI). En vigencia a partir de abril de 2019

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) usan el HICN con muchas entidades, como los proveedores y planes de Medicare. El acceso a Medicare y reautorización de CHIP (MACRA) de 2015 estipula la eliminación del HICN con base en el número del Seguro Social de las tarjetas de Medicare para reducir el riesgo del robo de identidad médica. Según el requisito legislativo, los CMS deben enviar por correo postal las tarjetas de Medicare con el nuevo MBI antes de abril de 2019.

Los profesionales de atención de la salud se ven afectados por este cambio. Para obtener más información, visite (el enlace abre en una ventana nueva)http://go.cms.gov/ssnri.

Recursos para proveedores delegados

CarePlus y nuestra empresa matriz, Humana, se comprometen a informarle sobre los cambios legislativos.

Puede encontrar información sobre la legislación nueva o modificada aquí (el enlace se abre en otra ventana).

Le recomendamos visitar este sitio con regularidad e implementar todo cambio exigido por la legislación vigente. Tenga en cuenta que los cambios legislativos pueden formar parte del proceso de supervisión de cumplimiento de la delegación.

Recursos de competencia cultural y lingüística

CarePlus reconoce las diferencias culturales y la influencia que la raza, etnia, idioma y estado socioeconómico tienen en la experiencia de atención de la salud y los resultados en la salud. Nos comprometemos a desarrollar estrategias que eliminen las disparidades de salud y aborden las brechas en la atención. Consulte el siguiente documento para ver la información detallada:

Herramientas para abordar las brechas culturales en la atención (el PDF abre en una ventana nueva) 

Pautas de la práctica clínica

Estas pautas de la práctica clínica son tomadas de organizaciones nacionales generalmente reconocidas como expertas en sus campos, entre ellas: la American Diabetes Association (ADA), el American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA), el National Heart, Lung, and Blood Institute, la National Kidney Foundation, y la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). La información que contienen las pautas dentro del siguiente documento no sustituye la opinión clínica de un profesional de atención de la salud y no siempre se puede aplicar a todos los individuos. Ninguna información que aparezca en las pautas tiene por finalidad interferir con, o anular, las decisiones clínicas respecto a las opciones de tratamiento disponibles a nivel médico, tomadas por el profesional de atención de la salud a cargo.

Pautas para la práctica clínica (el PDF abre en una ventana nueva) 

Formulario de contacto/ubicación del proveedor en caso de crisis

Complete el siguiente formulario si un desastre u otro tipo de crisis requiere la evacuación de su área geográfica y/o la reubicación del consultorio(s) de su proveedor. Esta información es útil para que el Departamento de Servicios para Afiliados de CarePlus tenga información actualizada para ofrecer a los afiliados que llamen y necesiten ayuda para ubicar a sus proveedores durante emergencias. Si tiene preguntas sobre cuándo o cómo usar este formulario, contacte a su director asignado a cargo de los servicios de proveedores de CarePlus o llame a Servicios para Proveedores de CarePlus al 1-866-220-5448, de lunes a viernes de 8 a.m. a 4 p.m.

Información de contacto/ubicación del proveedor en caso de crisis (el PDF abre en una ventana nueva) 

Control y prevención de infecciones

CarePlus pide a todos los proveedores contratados que tengan políticas escritas para el control y la prevención de infecciones, que estén disponibles de inmediato, que se actualicen cada año y se apliquen. Capacite a todo el personal sobre las políticas de control y prevención de infecciones. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ofrecen normas y directrices que resultan relevantes para la mayoría de los servicios prestados a los pacientes. Además, la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) (Administración de Seguridad y Salud Ocupacional) exige que los médicos y/o centros médicos, en su calidad de empleadores, tengan instaurados procesos para minimizar el riesgo de sus empleados a la exposición de patógenos transmitidos por sangre u a otros materiales potencialmente infecciosos.

Nuestro documento "Recursos adicionales - Control y prevención de infecciones" puede ayudarle a usted y su personal a encontrar las pautas y mejores prácticas para reducir el riesgo diario de la transmisión en su consultorio/centro de atención.

Recursos adicionales - Control y prevención de infecciones (el PDF abre en una ventana nueva) 

Transmisiones de los CMS y determinaciones de cobertura nacional (NCD)

Los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) emiten transmisiones de programas para comunicar políticas nuevas o modificadas y/o procedimientos que se están incorporando al manual de programas específico de los CMS. La cubierta (o portada) resume el nuevo material, especificando lo que se ha cambiado. Los CMS han desarrollado los boletines informativos MLN Matters® que proporcionan las reglas de reembolso y cobertura de Medicare en un formato resumido y fácil de entender.

Es importante que se mantenga informado sobre todos los cambios regulatorios ya que es su responsabilidad implementar todos los cambios aplicables.

Para encontrar portadas específicas de los CMS o artículos de MLN Matters® visite el sitio Web de los CMS en los siguientes enlaces:

Transmisiones de los CMS (el enlace se abre en una ventana nueva) 

Artículos de MLN Matters (el enlace se abre en una ventana nueva) 

Los CMS ocasionalmente hacen cambios en los servicios que están cubiertos por Medicare. Estos cambios se actualizan a través de las determinaciones de cobertura nacional (NCD). Visite nuestra página informativa sobre la determinación de cobertura nacional para obtener más información.

Recortes automáticos para los proveedores participantes

Puesto que los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid) han determinado la aplicación de recortes automáticos, Humana decidió implementar los mismos recortes en los pagos a los proveedores de la red y ajenos a la red. A todos los proveedores ajenos a la red y proveedores de la red a los que se les reembolsa usando un cuadro de tarifas basado en el sistema de pago de Medicare, porcentaje de la prima de Medicare Advantage o monto permitido de Medicare (por ej., escala de precios relativos con base en recursos [RBRVS], grupo relacionado con el diagnóstico [DRG], etc.) se le aplicará el mismo recorte automático igual que hacen los CMS. Este recorte se aplica en todos los planes Medicare Advantage.

El monto del recorte automático para cada reclamación afectada se detallará en la explicación del envío que los proveedores recibirán por parte de CarePlus. En las remesas impresas, el monto del recorte automático figurará en un renglón individual de partida para cada reclamación afectada. Cada reclamación afectada también llevará la siguiente descripción, "El monto que se detalla en el campo SEQ.AMT representa una deducción del pago total de la reclamación. Esa deducción es porcentual, con base en los recortes obligados por la Ley de Control de Presupuesto de 2011. Los afiliados no tendrán responsabilidad financiera alguna por el monto de los recortes".

Puede dirigir sus preguntas al director asignado a cargo de los servicios de proveedores (PSE) de CarePlus. Además, los proveedores participantes pueden consultar las "e-News para proveedores de Medicare FFS de los CMS" (8 de marzo de 2013) (el PDF abre en una ventana nueva)  para obtener más información.