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Planes Medicare Advantage

Glosario sobre atención de la salud

Significado de términos y frases

El glosario que se encuentra a continuación incluye términos de uso común relacionados con Medicare.

AGENCY FOR HEALTHCARE ADMINISTRATION (AHCA) (AGENCIA PARA LA ADMINISTRACIÓN DEL CUIDADO DE LA SALUD)

La organización gubernamental que administra el programa Medicaid en el estado de Florida.

ANNUAL ENROLLMENT PERIOD (AEP) [PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ANUAL (AEP)]

El AEP comienza el 15 de octubre y finaliza el 7 de diciembre de cada año. Durante este período, los beneficiarios de Medicare pueden cambiar o inscribirse en un plan Medicare Advantage (MA), un plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage (MAPD), un plan de medicamentos recetados (PDP), o puede volver a Medicare Original. Los cambios que se efectúen en este lapso entrarán en vigencia el 1 de enero del siguiente año.

ANNUAL NOTICE OF CHANGES (ANOC) [AVISO ANUAL DE CAMBIOS (ANOC)]

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigen que los planes de salud informen por correo a los afiliados inscritos acerca de los cambios anuales de los beneficios de su plan. CarePlus envía esta información a nuestros afiliados inscritos cada año antes del inicio del período anual de afiliación de Medicare. Esta información explica todos los cambios en los beneficios, servicios y costos del plan para el siguiente año calendario; la información también ofrece indicaciones y plazos importantes para cambiar de plan y otros datos útiles.

BENEFICIARY (BENEFICIARIO)

Persona elegible para obtener un seguro médico a través del programa Medicare o Medicaid.

BENEFIT PERIOD (PERÍODO DE BENEFICIO)

El período durante el cual es admitido en un hospital o instalación de enfermería especializada (SNF) para recibir tratamiento. El período de beneficio comienza el día en que ingresa en el centro y finaliza cuando no haya recibido atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si ingresa en el hospital después de que un período de beneficio haya finalizado, comenzará uno nuevo. Usted debe pagar el deducible hospitalario de paciente internado, si corresponde, por cada período de beneficio. No hay una cantidad límite de períodos de beneficios.

BENEFITS (BENEFICIOS)

La atención, los productos y los servicios que cubre un plan de salud.

BILLED CHARGE (CARGO FACTURADO)

La cantidad de dinero que un médico o proveedor cobra por un determinado insumo o servicio médico. Dado que Medicare y las compañías de seguro generalmente negocian tarifas más bajas para los afiliados, el cargo real es normalmente más elevado que el "monto aprobado" que usted y Medicare realmente pagan.

BRAND NAME DRUG (MEDICAMENTO DE MARCA)

Un medicamento recetado que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y creó el medicamento. Los medicamentos de marca tienen el mismo ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes y, por lo general, no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca haya expirado.

CATASTROPHIC ILLNESS (ENFERMEDAD CATASTRÓFICA)

Una afección muy grave y costosa que podría poner en riesgo la vida o causar una discapacidad de por vida. El costo de los servicios médicos por este tipo de afección podría causarle problemas financieros si no cuenta con el seguro adecuado.

CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES (CMS) (CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID)

Los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) son una agencia federal dentro del United States Department of Health and Human Services (HHS) (Departamento de salud y servicios humanos de los Estados Unidos) que administra el programa Medicare y trabaja en conjunto con los gobiernos estatales para administrar Medicaid, el State Children's Health Insurance Program (SCHIP) (Programa Estatal de Seguro Médico para Niños) y las normas de portabilidad de seguros médicos.

COINSURANCE (COASEGURO)

El porcentaje de cargos facturados que tal vez deba pagar después de pagar cualquier deducible del plan. El pago del coaseguro es un porcentaje del costo del servicio. Por ejemplo, su plan de salud puede pagar el 70 por ciento de los cargos facturados, o sea que el coaseguro que le corresponde pagar a usted es del 30 por ciento restante.

COPAYMENT (COPAGO)

El monto fijo que usted paga a un proveedor de atención de la salud o farmacia al momento de recibir el servicio. Los copagos varían según su plan y los servicios que recibe. Los copagos no reducen su deducible anual.

DEDUCTIBLE (DEDUCIBLE)

El monto total que usted debe pagar por servicios de atención de la salud antes de que su plan de salud comience a pagar.

DUAL ELIGIBLE BENEFICIARIES (BENEFICIARIOS CON ELEGIBILIDAD DOBLE)

Personas que califican tanto para los beneficios de Medicare como para los de Medicaid.

EFFECTIVE DATE (FECHA DE VIGENCIA)

La fecha en que comienza su cobertura.

EMERGENCY CARE (ATENCIÓN DE EMERGENCIA)

Servicios de emergencia que ofrece un proveedor de cuidado de la salud calificado para evaluar y/o estabilizar a una persona cuya afección constituye una emergencia.

END-STAGE RENAL DISEASE (ESRD) (ENFERMEDAD RENAL EN ETAPA TERMINAL)

Insuficiencia renal permanente que requiere de diálisis o de un trasplante de riñón.

EVIDENCE OF COVERAGE (EOC) (EVIDENCIA DE COBERTURA)

Un documento que detalla y explica los beneficios y servicios de un plan de salud. Los planes Medicare Advantage y de medicamentos recetados deben publicar copias de la EOC en sus sitios web a más tardar el 15 de octubre de cada año y proporcionar copias impresas a los afiliados si así lo solicitan.

EXCLUSIONS (EXCLUSIONES)

Servicios o insumos que no tienen cobertura bajo su plan de beneficios.

EXTRA HELP (AYUDA/BENEFICIO ADICIONAL)

Un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las primas, los deducibles y el coseguro.

FORMULARY (FORMULARIO)

Lista de medicamentos recetados que cubre un plan médico determinado. También se lo conoce como guía de medicamentos recetados. Los planes Medicare Advantage y de medicamentos recetados deben publicar copias de sus guías de medicamentos en sus sitios web a más tardar el 15 de octubre de cada año y proporcionar copias impresas a los afiliados sí así lo solicitan.

FULL BENEFIT DUAL-ELIGIBLE BENEFICIARY (FBDE OR MEDICAID ONLY) [BENEFICIARIO CON ELEGIBILIDAD DOBLE Y BENEFICIOS TOTALES (FBDE O SOLO MEDICAID)]

La elegibilidad doble con beneficios totales se produce cuando una persona no reúne los requisitos relativos a ingresos o recursos para un programa de Beneficiario elegible de Medicare o Beneficiario específico de Medicare con ingresos bajos pero sí es elegible para Medicaid, ya sea por categoría o a través de grupos de cobertura opcional, con base en el estatus "médicamente necesario", niveles de ingreso especiales para personas institucionalizadas o exenciones domésticas y comunitarias. Medicaid no paga los costos de desembolso personal (OOP) del deducible, prima, coaseguro o copagos de la cobertura para medicamentos recetados de Medicare Parte D. El pago de Medicaid de las primas de la Parte A de Medicare o la Parte B de Medicare puede ser un beneficio de Medicaid disponible para beneficiarios de FBDE en ciertos estados.

GENERIC DRUG (MEDICAMENTO GENÉRICO)

Medicamento recetado que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca y son evaluados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para que sean tan seguros y efectivos como los medicamentos de marca.

HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION - HMO (ORGANIZACIÓN PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD - HMO)

Un tipo de plan de atención administrada de Medicare donde un grupo de médicos de atención primaria (PCP), hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud acuerdan atender a los beneficiarios de Medicare por un determinado monto mensual de Medicare. Por lo general, debe recibir atención de los proveedores del plan.

HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION POINT OF SERVICE (HMO-POS) [PLAN DE ORGANIZACIÓN PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD-PUNTO DE SERVICIO (HMO-POS)]

Un plan Medicare Advantage con una opción de Punto de Servicio (POS) que le permite recibir ciertos servicios de proveedores fuera de la red.

INITIAL COVERAGE ELECTION PERIOD (ICEP) [PERÍODO DE ELECCIÓN DE COBERTURA INICIAL]

Este período de 7 meses comienza tres meses inmediatamente antes del mes de asignación original del individuo a Medicare Parte A y Parte B, y finaliza el último día del 3.º mes posterior a la asignación. El ICEP es un período durante el cual un individuo recientemente elegible para Medicare (por lo general en su cumpleaños número 65) puede hacer una solicitud de inscripción inicial para inscribirse en un plan Medicare Advantage.

IN-NETWORK PROVIDER (PROVEEDOR DE LA RED)

Un proveedor de cuidado de la salud, como un médico, hospital u otro centro médico y/o farmacia, que tiene contrato con el plan de salud para ofrecer servicios a una tarifa fija. Los proveedores que están en las listas de la red de plan también se denominan proveedores participantes.

INPATIENT CARE [ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNOS]

El cuidado de la salud que recibe cuando es admitido en un hospital

LIMITATIONS (LIMITACIONES)

Un período de tiempo específico o cantidad determinada de visitas médicas que cubre un plan de salud, o productos o servicios que un plan de salud no cubre en ciertas circunstancias.

(LOCK-IN PERIOD) PERÍODO DE BLOQUEO

Las personas que tienen un plan Medicare Advantage o un plan de medicamentos recetados suelen estar "obligadas" a mantener el plan, es decir que sólo pueden cambiar de plan durante determinados periodos del año, como por ejemplo durante el Período Anual de Afiliación (AEP) o el Período de inscripciones abiertas (OEP). Los beneficiarios de Medicare con circunstancias especiales pueden cambiar de plan y también pueden optar por cambiar en cualquier momento a un plan de su área de servicio que haya obtenido una calificación de 5 de 5 estrellas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para ese año. Los beneficiarios de Medicare deben cumplir requisitos para inscribirse en el plan (como vivir dentro del área de servicio del plan).

LOW INCOME SUBSIDY (LIS) (SUBSIDIO POR BAJOS INGRESOS [LIS])

Vea "AYUDA/BENEFICIO ADICIONAL"

MAXIMUM OUT-OF-POCKET COSTS (MOOP) [COSTOS MÁXIMOS DE DESEMBOLSO PERSONAL (MOOP)]

Monto máximo en dólares que deberá pagar por servicios médicos durante un período de tiempo especificado.

MAXIMUM PLAN BENEFIT COVERAGE (LÍMITE MÁXIMO PARA LA COBERTURA DE BENEFICIOS DEL PLAN)

La cantidad máxima en dólares que un plan garantiza por año del plan. Los planes de Medicare tienen un límite máximo para la cobertura de beneficios del plan, que se aplica a las categorías de servicios para los cuales el plan ofrece mejores beneficios.

MEDICAID

Un programa conjunto a nivel federal y estatal que ayuda con los costos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero la mayor parte de los costos de atención de la salud están cubiertos si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid.

MEDICALLY NECESSARY (NECESARIO POR RAZONES MÉDICAS)

Servicios, suministros o medicamentos necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

MEDICARE

Es un programa federal de seguro médico disponible para personas de 65 años en adelante, personas con ciertas discapacidades y personas con una enfermedad renal en etapa terminal (una falla renal permanente que requiere diálisis o trasplante).

MEDICARE ADVANTAGE OPEN ENROLLMENT PERIOD (MA OEP) [PERÍODO DE INSCRIPCIONES ABIERTAS DE MEDICARE ADVANTAGE (MA OEP)]

Durante el MA OEP, las personas inscritas en el plan Medicare Advantage pueden inscribirse en otro plan Medicare Advantage, o desafiliarse de su plan Medicare Advantage y volver a Medicare Original.

  • MA OEP - del 1 de enero al 31 de marzo
  • MA OEP New - Permite que los nuevos beneficiarios de Medicare inscritos en un plan MA puedan realizar una segunda elección durante su ICEP
  • En ambos casos, quienes deseen inscribirse ya deben estar inscritos en un plan MA para hacer uso de esta elección.

MEDICARE ADVANTAGE ORGANIZATION (ORGANIZACIÓN MEDICARE ADVANTAGE)

Medicare Advantage es un programa de seguro médico ofrecido por compañías aseguradoras privadas de atención de la salud administrada [Organización de Proveedores Preferidos (PPO) u Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)]. Los planes Medicare Advantage sirven de sustituto de los beneficios de Medicare Original Partes A y B. Las organizaciones Medicare Advantage pueden ofrecer uno o más planes Medicare Advantage. CarePlus es una organización Medicare Advantage

MEDICARE-APPROVED AMOUNT (MONTO APROBADO POR MEDICARE)

La cantidad que paga Medicare a un médico o proveedor por un servicio o por suministros. Este monto puede ser inferior al monto real cobrado por un médico o proveedor. Si un proveedor no acepta el monto de pago aprobado de Medicare como pago total y usted no está inscrito en un plan Medicare Advantage o no sigue las reglas de pago del plan, es posible que deba pagar la diferencia entre lo que Medicare permite o lo que el plan paga y lo que el proveedor cobra.

MEDICARE COVERAGE GAP DISCOUNT PROGRAM (PROGRAMA DE DESCUENTO DURANTE EL PERÍODO DE FALTA DE COBERTURA DE MEDICARE)

Un programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D para los afiliados de la Parte D que alcanzaron la etapa de brecha en la cobertura y que aún no han recibido la "ayuda/beneficio adicional". Los descuentos dependen de acuerdos entre el gobierno federal y determinados fabricantes de medicamentos. Por tal motivo, la mayoría de los medicamentos de marca, aunque no todos, tienen descuentos durante el período de falta de cobertura.

MEDICARE COVERED SERVICES (SERVICIOS CUBIERTOS DE MEDICARE)

Servicios cubiertos por la Parta A y la Parte B de Medicare. Todos los planes de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

MEDICARE PART A (HOSPITAL INSURANCE) [MEDICARE PARTE A (SEGURO HOSPITALARIO)]

Cobertura de servicios para pacientes en hospitales, hospicios e instalaciones de enfermería especializada; no incluye los servicios prestados por médicos y cirujanos.

MEDICARE PART B (MEDICAL INSURANCE) [MEDICARE PARTE B (SEGURO MÉDICO)]

Cobertura para servicios prestados por médicos y cirujanos; servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios necesarios por razones médicas (como visitas a la sala de emergencias, radiografías, y pruebas de diagnóstico y laboratorio); y ciertos insumos y equipos médicos duraderos.

MEDICARE PART C (MEDICARE ADVANTAGE PLANS) [MEDICARE PARTE C (PLANES MEDICARE ADVANTAGE)]

Cobertura ofrecida por una Organización Medicare Advantage. Los afiliados inscritos reciben un conjunto específico de beneficios de salud a una prima fija y a un nivel predeterminado de costos compartidos. La parte C está disponible para todos los beneficiarios de Medicare que residan en el área de servicio de un plan.

MEDICARE PART D (PRESCRIPTION DRUG COVERAGE) [MEDICARE PARTE D (COBERTURA PARA MEDICAMENTOS RECETADOS)]

Cobertura ofrecida a través de compañías aseguradoras privadas para ayudar con los costos de los medicamentos recetados. Puede obtener la cobertura de la Parte D a través de un plan independiente de medicamentos recetados (PDP) o un plan HMO, PPO, o PFFS de Medicare Advantage que incluya cobertura de medicamentos.

MEDICARE SAVINGS PROGRAMS (PROGRAMAS DE AHORRO DE MEDICARE)

Son programas estatales que asisten a los individuos que tienen ingresos limitados con los costos de Medicare. Los nombres de estos programas pueden variar por estado. El estado puede ayudar a los individuos a pagar las primas de Medicare. En algunos casos, los programas de ahorro de Medicare también pueden pagar los deducibles, coaseguro y copagos de Medicare Parte A (seguro hospitalario) y Medicare Parte B (seguro médico) si se reúnen ciertas condiciones. 

MEDICARE SUPPLEMENT INSURANCE (SEGURO COMPLEMENTARIO DE MEDICARE)

Una póliza de seguro complementario de Medicare o plan Medigap es un seguro médico que venden compañías de seguro privadas para ayudar a cubrir los períodos de carencia de la cobertura de Medicare Partes A y B. Las pólizas del plan complementario de Medicare pueden ayudar a pagar su porcentaje (como coaseguro, copagos o deducibles) de los costos de los servicios cubiertos de Medicare. Algunas pólizas del plan complementario de Medicare también cubren ciertos beneficios que Medicare no cubre, como gastos por atención de emergencia cuando se viaja al extranjero. Esas pólizas no cubren su porcentaje de los costos bajo ciertos tipos de cobertura de salud, incluyendo planes de Medicare Advantage, planes independientes para medicamentos recetados de Medicare, planes grupales de salud para empleadores/sindicatos, Medicaid, beneficios del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) o TRICARE. En términos generales, las compañías de seguro no pueden venderle una póliza de seguro complementario de Medicare si usted tiene cobertura a través de Medicaid o de un plan Medicare Advantage.

NETWORK (RED)

Un grupo de proveedores de servicios de salud, farmacias incluidas, que tiene contrato con un plan de salud para ofrecer atención a los afiliados del plan. Las opciones de redes pueden variar según su plan de beneficios y el lugar donde vive.

NON-FORMULARY DRUGS (MEDICAMENTOS FUERA DE FORMULARIO)

Medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos aprobados por el plan.

OPEN ENROLLMENT PERIOD (OEP) [PERÍODO DE INSCRIPCIONES ABIERTAS (OEP)]

Si usted se inscribió en un plan durante el AEP, puede cambiar de plan o volver a Medicare Original durante este período, que se extiende del 1 de enero al 31 de marzo. Solo puede cambiarse de plan una vez durante este período de inscripción.

ORIGINAL MEDICARE (MEDICARE ORIGINAL)

Seguro médico proporcionado a través del gobierno federal. Se lo suele denominar Medicare "tradicional" o Medicare "de copago por servicios". Medicare Original proporciona a los afiliados elegibles de Medicare la cobertura para acceder a médicos, hospitales u otro tipo de proveedores de servicios de salud que aceptan Medicare. Usted es el responsable del deducible anual. Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare y usted paga su parte de los costos compartidos. Medicare Original consta de dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) son la agencia federal que dirige Medicare.

OUT-OF-NETWORK BENEFITS (BENEFICIOS FUERA DE LA RED)

Por lo general, los beneficios fuera de la red le dan la opción de usar un médico, especialista y hospital que no formen parte de la red contratada de su plan. En ciertos casos, sus gastos de desembolso personal pueden ser más altos para los beneficios fuera de la red, o pueden no estar cubiertos.

OUT-OF-POCKET COSTS (COSTOS DE DESEMBOLSO PERSONAL)

Costos de atención de la salud que debe pagar por cuenta propia porque Medicare u otro seguro no cubre los costos.

OUTPATIENT CARE (ATENCIÓN AMBULATORIA)

Atención médica o quirúrgica que no incluye una hospitalización de un día para otro.

PREFERRED COST-SHARE PHARMACY (FARMACIA DE COSTOS COMPARTIDOS PREFERIDOS)

Las farmacias de costos compartidos preferidos proporcionan medicamentos recetados cubiertos a un costo compartido inferior al de las farmacias de costos compartidos estándar.

PRIMARY CARE PHYSICIAN (PCP) (MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA [PCP])

Un PCP es el médico al que primero acude para la mayoría de sus problemas de salud y para recibir atención preventiva. Los PCP se aseguran de que obtenga la atención que necesita. Pueden consultar con otros médicos y proveedores de servicios de salud acerca de su atención y derivarle a ellos. Por lo general, debe ver a su PCP antes de ir a otro proveedor de servicios de salud.

PROVIDER (PROVEEDOR)

Una persona o centro médico que ofrece servicios de atención de la salud. Los proveedores pueden incluir: médicos, hospitales, instalaciones de enfermería especializada, agencias para la atención médica en el hogar, un servicio ambulatorio de terapia física, un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios, centros para pacientes con una enfermedad renal en etapa terminal, un hospicio, proveedores que no sean médicos, laboratorios, proveedores y más. Por lo general, los proveedores están autorizados o acreditados y prestan servicios en el área de especialización para la que han sido autorizados o acreditados.

QUALIFIED MEDICARE BENEFICIARIES (QMBs ONLY) [BENEFICIARIOS DE MEDICARE QUE CALIFICAN (QMB SOLAMENTE)]

Personas que tienen derecho a la Parte A de Medicare, tienen un ingreso del 100% del nivel federal de pobreza (FPL) o inferior y recursos que no exceden el triple del límite de elegibilidad para la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), y no son elegibles de otra manera para cobertura total de Medicaid. Medicaid paga las primas de Medicare Parte A de los individuos, si corresponde, las primas de Medicare Parte B y, en la medida que sea consistente con el plan estatal de Medicaid, los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare por servicios de Medicare brindados por proveedores de Medicare. Estos individuos no califican para recibir beneficios adicionales de Medicaid. Medicaid no paga los costos de desembolso personal (OOP) del deducible, prima, coaseguro o copagos de la cobertura para medicamentos recetados de Medicare Parte D, si corresponde.

QUALIFIED MEDICARE BENEFICIARIES PLUS (QMBs PLUS) [BENEFICIARIOS DE MEDICARE PLUS QUE CALIFICAN (QMB PLUS)]

Personas que tienen derecho a la Parte A de Medicare, tienen un ingreso del 100% del nivel federal de pobreza (FPL) o inferior y recursos que no exceden el triple del límite de elegibilidad para la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), no son elegibles de otra manera para cobertura total de Medicaid y tienen derecho a todos los beneficios disponibles para QMB, así como también a todos los beneficios disponibles a través del plan estatal de Medicaid. Estos individuos a menudo califican para beneficios totales de Medicaid al cumplir con los estándares "médicamente necesarios", o a través del gasto del ingreso en exceso al nivel de "médicamente necesario". Medicaid no paga los costos de desembolso personal (OOP) del deducible, prima, coaseguro o copagos de la cobertura para medicamentos recetados de Medicare Parte D, si corresponde.

QUALIFYING INDIVIDUALS (QIs) [INDIVIDUOS QUE CALIFICAN (QI)]

Estos individuos tienen derecho a Medicare Parte A, tienen un ingreso de por lo menos el 120% del nivel federal de pobreza (FPL) pero inferior al 135% del FPL, cuentan con recursos que no exceden el triple del límite de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), y no son elegibles de otra manera para los beneficios de Medicaid. Estos individuos son elegibles para el pago de Medicaid de la prima de Medicare Parte B. Medicaid no paga los costos de desembolso personal (OOP) del deducible, prima, coaseguro o copagos de la cobertura para medicamentos recetados de Medicare Parte D, si corresponde.

QUALIFIED DISABLED AND WORKING INDIVIDUALS (QDWI) (INDIVIDUOS INCAPACITADOS CON EMPLEO QUE CALIFIQUEN)

QDWI es un programa de ahorros de Medicare (MSP) menos común administrado por el programa de Medicaid de cada estado. Los QDWI pagan la prima de Medicare Parte A de los individuos menores de 65 años, que tienen una incapacidad, que continúan trabajando y que no son elegibles para Medicaid mediante otra vía.

REFERRAL (REFERIDO)

Una aprobación anticipada por escrito otorgada por su médico de atención primaria (PCP) para ver a un especialista o para recibir ciertos servicios.

SERVICE ÁREA (ÁREA DE SERVICIO)

El condado/código postal/estado específico en el cual un afiliado reside. El área de servicio es el lugar donde debe vivir para reunir los requisitos para la inscripción al plan. Si se muda fuera del área de servicio del plan, asegúrese de contactarse con el plan a través del número que figura en el dorso de su tarjeta de identificación del afiliado de CarePlus para saber si la cobertura del plan está disponible en su nueva área.

SPECIAL ENROLLMENT PERIOD (SEP) [PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL (SEP)]

Una situación especial, fuera de los plazos del ICEP o el AEP, en la que los beneficiarios pueden inscribirse, cambiar o abandonar un plan Medicare Advantage o un plan de medicamentos recetados. Como estaba escrito originalmente. Algunos ejemplos de situaciones de inscripción especial son:

  • La organización no renueva su contrato con los CMS.
  • Se mudó recientemente al área de cobertura del plan.
  • Tiene Medicare y Medicaid.
  • Se desafilia de una cobertura de seguro de salud de un empleador o sindicato.
  • Desea inscribirse en un plan que haya recibido una calificación de 5 estrellas de Medicare para ese año del plan.
  • Ingresó a, vive en o abandonó un centro de atención a largo plazo.
  • Califica para recibir la "Ayuda Adicional".
  • Perdió de forma involuntaria su cobertura acreditable para medicamentos recetados.

SPECIAL NEEDS PLAN (PLAN DE NECESIDADES ESPECIALES)

Se trata de un tipo especial de plan Medicare Advantage que ofrece atención médica especializada para determinados grupos de personas, como los que tienen Medicare y Medicaid, los que residen en un hogar de ancianos o los que tienen ciertas afecciones crónicas.

SPECIFIED LOW-INCOME MEDICARE BENEFICIARIES (SLMBs ONLY) [BENEFICIARIOS ESPECÍFICOS DE MEDICARE CON INGRESOS BAJOS (ÚNICAMENTE SLMB)]

Estos individuos tienen derecho a Medicare Parte A, tienen un ingreso superior al 100% del nivel federal de pobreza (FPL) pero menor al 120% del FPL, cuentan con recursos que no exceden el doble del límite de elegibilidad para ingresos de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), y no son elegibles para la cobertura de Medicaid mediante ninguna otra vía. Estos individuos son elegibles solo para el pago de las primas de Medicare Parte B y no califican para recibir beneficios adicionales de Medicaid. Medicaid no paga los costos de desembolso personal (OOP) del deducible, prima, coaseguro o copagos de la cobertura para medicamentos recetados de Medicare Parte D, si corresponde.

SPECIFIED LOW-INCOME MEDICARE BENEFICIARIES PLUS (SLMBs PLUS) [BENEFICIARIOS ESPECÍFICOS DE MEDICARE CON INGRESOS BAJOS (SLMB PLUS)]

Estos individuos tienen derecho a Medicare Parte A, tienen un ingreso superior al 100% del nivel federal de pobreza (FPL) pero menor al 120% del FPL, cuentan con recursos que no exceden el doble del límite de elegibilidad para ingresos de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), son elegibles para todos los beneficios de Medicaid y tienen derecho a todos los beneficios disponibles para SLMB, así como también a todos los beneficios disponibles a través del plan estatal de Medicaid. Medicaid no paga los costos de desembolso personal (OOP) del deducible, prima, coaseguro o copagos de la cobertura para medicamentos recetados de Medicare Parte D, si corresponde.

STAR RATING (CALIFICACIÓN POR ESTRELLAS)

Cada año, Medicare califica a todos los planes de salud y de medicamentos recetados en una escala de 1 a 5 estrellas para medir qué tan bien se desempeñan los planes a la hora de brindar atención de la salud y servicios de calidad a sus afiliados. Las calificaciones por estrellas se publican en la herramienta Buscador de planes de Medicare para ayudar a que los beneficiarios de Medicare tomen decisiones informadas al seleccionar los planes Medicare.

STANDARD COST-SHARE PHARMACIES (FARMACIAS DE COSTOS COMPARTIDOS ESTÁNDAR)

Las farmacias de costos compartidos estándar proporcionan medicamentos recetados cubiertos a un costo compartido más alto que el de las farmacias de costos compartidos preferidos.

SUMMARY OF BENEFITS (SBs) [RESUMEN DE BENEFICIOS (SB)]

Es una descripción o detalle breve de su cobertura, incluidos los montos o porcentajes que paga por ciertos servicios, y los servicios con cobertura limitada o sin cobertura.

URGENTLY NEEDED CARE (ATENCIÓN QUE SE NECESITA CON URGENCIA)

Es la atención que recibe por una enfermedad o lesión repentina que, si bien no pone en riesgo la vida, requiere atención médica inmediata. Por lo general, su médico de atención primaria (PCP) debería brindarle este tipo de atención, pero también puede recibirla en un centro para atención de urgencias, a menos que se encuentre fuera del área de servicio. Si está fuera del área de servicio, puede recibir atención que se necesita con urgencia en cualquier lugar. Consulte los beneficios de su plan para obtener información acerca de los costos de desembolso personal en los que podría incurrir si consulta un médico fuera de su área de servicio.