Determinación y redeterminación de cobertura

Determinación y redeterminación de cobertura de medicamentos

Algunos medicamentos recetados necesitan autorización

Ciertos medicamentos requieren una determinación de cobertura. Si su medicamento debe cumplir con este paso, usted, su representante designado o el médico u otra persona que extiendan su receta deberán solicitar y recibir la aprobación de CarePlus para que cubra el medicamento. Si recibió una determinación desfavorable para el medicamento, puede presentar una solicitud de redeterminación (apelación).

Determinación de cobertura de medicamentos

¿Por qué es necesaria una determinación de cobertura de medicamentos?

CarePlus impuso este requisito para determinados medicamentos de alto riesgo o de costo elevado. Queremos asegurarnos de que estos medicamentos no interferirán con otros que esté tomando ni que incrementarán sus costos sin necesidad. Los criterios de determinación de cobertura son establecidos por nuestro comité de farmacia y terapéutica con aportes de proveedores, fabricantes, bibliografía revisada por pares, investigaciones y otros expertos.

Solicitud de determinación de cobertura

Para recibir la determinación de cobertura de medicamentos, usted, su representante designado o la persona que extiende sus recetas pueden contactar a CarePlus de una de las siguientes maneras:

  • Pídale a su médico que extiende recetas u otro profesional con la misma función que envíen la solicitud por usted

    Tanto el médico como cualquier otro profesional que extienda recetas pueden llamar a nuestro equipo de revisión para la determinación de la cobertura de farmacia al 1-866-315-7587 y pedir por teléfono una solicitud de determinación de cobertura. El profesional que le recetó el medicamento puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.

    Otra alternativa es que su médico o el profesional que le extiende la receta pueden presentar por usted el formulario de solicitud de determinación de cobertura. El profesional que le recetó el medicamento puede llamar al equipo de revisión de determinación de la cobertura de farmacia al número que aparece arriba y solicitar un formulario de determinación de cobertura diseñado especialmente para el medicamento que desea solicitar. El formulario completo debe enviarse por fax al 1-800-310-9071. Este formulario incluye preguntas específicas para garantizar que se proporcione toda la información necesaria para la revisión. Su médico también puede enviar en su nombre la solicitud en línea completando el formulario de solicitud de determinación de cobertura (Inglés (el enlace se abre en otra ventana)  | Español (el enlace se abre en otra ventana) ), que es un formulario general. Este formulario puede requerir que el equipo de revisión para la determinación de la cobertura de farmacia se comunique con quien le recetó el medicamento para obtener información adicional específica del medicamento solicitado.

    Para procesar o ver el estado de su consulta, su médico que extiende recetas u otro profesional con la misma función pueden comunicarse con el equipo de revisión para la determinación de la cobertura de farmacia al número que aparece arriba.

  • Envíe su solicitud en línea - Si prefiere, puede completar el formulario de solicitud de determinación de cobertura (Inglés (el enlace se abre en otra ventana)  | Español (el enlace se abre en otra ventana) ) pero deberá enviarnos documentación adjunta de su médico que extiende recetas u otro profesional con la misma función para demostrar sus necesidades médicas. Toda la información que nos envíe estará protegida, puesto que nuestro sitio es seguro. Antes de llenar el formulario, consulte nuestros tipos de archivos que se aceptan (el enlace se abre en una ventana nueva) .

  • Envíe el formulario por fax o correo postal - Puede descargar una copia del formulario que figura a continuación y enviarlo a CarePlus por fax o correo postal.

    PDFFormulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados - Inglés (el enlace se abre en una ventana nueva) 

    PDFFormulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados - Español (el enlace se abre en una ventana nueva) 

    Número de fax: 1-800-310-9071

    Dirección postal:

    Planes de salud de CarePlus

    Attention: Pharmacy Coverage Determination Review

    11430 NW 20th Street, Suite 300

    Miami, FL 33172

Recuerde que también puede acceder al formulario de solicitud para determinación de medicamento recetado a través de la sección D del siguiente enlace a la página Web de CMS:

PDFFormulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D (el enlace se abre en una ventana nueva)  (para afiliados y proveedores)

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para afiliados llamando al 1-800-794-5907; TTY: 711. Del 1 de octubre al 31 de marzo, abrimos 7 días a la semana; de 8 a.m. a 8 p.m. Del 1 abril al 30 de septiembre, abrimos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Puede dejar un mensaje de voz después del horario de atención, los sábados, domingos y los días festivos y le llamaremos dentro de 1 día hábil.

Redeterminación de cobertura de medicamentos

Cómo apelar una determinación de cobertura de medicamentos desfavorable

Si la determinación del medicamento que debe tomar ha sido desfavorable, puede enviar una solicitud de redeterminación. Puede usar el formulario de solicitud de redeterminación de Medicare de la Parte D para apelar sus determinaciones de cobertura desfavorables. Pueden solicitarse redeterminaciones en calidad de excepciones de formulario, excepciones de norma de cobertura o excepciones por niveles.

PDFCómo apelar - Inglés (el enlace abre en una nueva ventana) 

PDFCómo apelar - Español (el enlace abre en una nueva ventana) 

Solicitud de redeterminación de cobertura de Medicare de la Parte D

Para solicitar la redeterminación de cobertura de medicamentos, usted, su representante designado o bien su médico que extiende recetas u otro profesional con la misma función pueden contactarse con CarePlus de cualquiera de las siguientes maneras:

  • Envíe su solicitud por Internet - Complete el formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de Medicare Parte D. Es rápido, fácil y seguro. Deberá incluir lo siguiente:

    • La información relativa al medicamento recetado.
    • El motivo por el cual está apelando la denegación.
    • Cualquier información clínica proporcionada por el médico que extiende la receta u otro médico con la misma función. Puede añadir esta información al formulario en línea como un documento adjunto o enviárnosla por fax al 1-800-956-4288.
    • La información del médico que extiende recetas u otro profesional con la misma función.

    Antes de llenar el formulario, consulte nuestros tipos de archivo aceptados (el enlace abre en una nueva ventana) .

    Solicitud de redeterminación de cobertura de Medicare de la Parte D
    Inglés (el enlace se abre en una nueva ventana)  | Español (el enlace se abre en una nueva ventana) 

  • Por fax o correo postal: si lo prefiere, puede descargar una copia del formulario a continuación y enviarla por fax o correo postal a CarePlus.

    PDFFormulario de solicitud de redeterminación de Medicare de la Parte D - Inglés (el enlace abre en una nueva ventana) 

    PDFFormulario de solicitud de redeterminación de Medicare de la Parte D - Español (el enlace abre en una nueva ventana) 

    Número de fax: 1-800-956-4288

    Dirección postal:

    Planes de salud de CarePlus

    Attention: Grievance and Appeals department

    11430 NW 20th Street, Suite 300

    Miami, FL 33172

  • Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para afiliados llamando al 1-800-794-5907; TTY: 711. Del 1 de octubre al 31 de marzo, abrimos 7 días a la semana; de 8 a.m. a 8 p.m. Del 1 abril al 30 de septiembre, abrimos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Puede dejar un mensaje de voz después del horario de atención, los sábados, domingos y los días festivos y le llamaremos dentro de 1 día hábil.

    Asegúrese de proporcionar la documentación adicional de respaldo para su apelación. Tanto usted como su médico que extiende recetas u otro profesional con la misma función pueden enviar la información al siguiente número de fax: 1-800-956-4288.

    Una vez que se recibe la solicitud, CarePlus Health Plans debe tomar una decisión y enviársela por escrito dentro de los 7 días calendario para las solicitudes estándar y dentro de las 72 horas para las solicitudes urgentes. Para consultas sobre procesos o estatus, el médico u otro profesional que receta puede llamar al departamento de Servicios para afiliados al número que figura arriba.

Cómo designar un representante

Para revisar cualquier solicitud de determinación o redeterminación de cobertura de la Parte D enviada por cualquier persona que no sea usted (el afiliado), su médico que extiende recetas u otro profesional con la misma función debemos contar con una autorización. Puede designar a una persona como su representante enviándonos un formulario para designación de representante firmado tanto por usted como por el representante. Un representante que haya sido designado por un tribunal judicial y que actúe de acuerdo con las leyes estatales también puede presentar una solicitud en representación suya después de habernos enviado la documentación legal correspondiente. No deberá completar un formulario para designación de representante si brinda un aviso por escrito equivalente u otra documentación de representación legal con su solicitud.

Formulario para designación de representante

PDFFormulario para designación de representante - Inglés (el enlace abre en una nueva ventana) 

PDFFormulario para designación de representante - Español (el enlace abre en una nueva ventana) 

Instrucciones sobre cómo designar un representante

PDFCómo designar un representante - Inglés (el enlace abre en una nueva ventana) 

PDFCómo designar un representante - Español (el enlace abre en una nueva ventana) 

También puede obtener el Formulario para designación de representante (el enlace abre en una nueva ventana)  en el sitio Web de los CMS.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para afiliados llamando al 1-800-794-5907; TTY: 711. Del 1 de octubre al 31 de marzo, abrimos 7 días a la semana; de 8 a.m. a 8 p.m. Del 1 abril al 30 de septiembre, abrimos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Puede dejar un mensaje de voz después del horario de atención, los sábados, domingos y los días festivos y le llamaremos dentro de 1 día hábil.