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Determinaciones de cobertura nacional

Determinaciones de cobertura nacional

Su fuente de información para conocer las actualizaciones en los servicios cubiertos por Medicare

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) implementan cambios en los servicios que Medicare cubre y actualiza estos cambios a través de determinaciones de cobertura nacional.  A continuación las últimas actualizaciones de CMS sobre determinaciones de cobertura nacional:

Fecha de vigencia: 6/12/20 - Reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR)

[A menos que se especifique lo contrario, la fecha de vigencia es la fecha de servicio]

Los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) han emitido una determinación de cobertura nacional (NCD) para continuar cubriendo el TAVR a través de la cobertura con desarrollo de evidencia (CED). Con vigencia para reclamaciones con fechas de servicio del 21 de junio de 2019 en adelante, los planes/contratistas deberán continuar con la cobertura de TAVR a través de CED cuando el procedimiento se lleva a cabo para el tratamiento de estenosis aórtica sintomática y con una indicación aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para usar con un dispositivo aprobado. La CED requiere que cada paciente sea ingresado en un registro nacional elegible.

Para los usos que no están expresamente enumerados como indicación aprobada por la FDA, los pacientes deben estar inscritos en los estudios clínicos que determinan la elegibilidad. Todos los protocolos de estudios de investigación clínica deben abordar preguntas de investigación previamente especificadas, cumplir los estándares de integridad científica y ser revisados y aprobados por los CMS. Los estudios aprobados se publicarán en el sitio Web de los CMS, y puede encontrarlos aquí (el enlace abre en una nueva ventana)

La TAVR no tiene cobertura para pacientes cuya comorbilidad existente podría imposibilitar el beneficio esperado con la corrección de la estenosis aórtica.

Los CMS han actualizado los manuales de procesamiento de reclamaciones en Medicare y determinación de cobertura nacional para cumplir con la decisión final del memorándum sobre TAVR. El resto de la información en los documentos de transmisión permanece sin modificar.

Los documentos de transmisión 217 y 4546 serán rescindidos y reemplazados por los documentos de transmisión 10179, uno para cada manual con fecha del 10 de junio de 2020.

Fecha de vigencia: 5/8/2020 - Requisitos de determinación de cobertura nacional (NCD) y de determinación de cobertura local (LCD) durante la emergencia de salud pública (PHE) por la pandemia de COVID-19

[A menos que se especifique lo contrario, la fecha de vigencia es la fecha de servicio]

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han determinado, de manera provisional, que no se exigirán los encuentros presenciales obligatorios y que los CMS no exigirán las indicaciones clínicas para la cobertura de ciertos NCD durante el período de PHE:

  • Para la NCD o LCD, que en situaciones normales exigirían una reunión, un encuentro presencial u otro tipo de servicios que se prestan en persona, no regirán dichos requisitos.
  • Los CMS no exigirán los indicadores clínicos de NCD y LCD (incluso los artículos) para la cobertura de atención respiratoria, gestión de anticoagulación en el hogar, medidores continuos de glucosa y bomba de infusión, a fin de dar mayor flexibilidad a los proveedores para la atención de sus pacientes.

Fecha de vigencia: 1/27/20 - Se establece la secuenciación de próxima generación (NGS) como prueba de laboratorio de diagnóstico para pacientes con antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario

[A menos que se especifique lo contrario, la fecha de vigencia es la fecha de servicio]

Los CMS han determinado que la NGS es una prueba de diagnóstico de laboratorio razonable y necesaria cuando se reúnen todos los requisitos que detallamos a continuación:

  • La paciente tiene cáncer de mama o de ovario
  • La paciente tiene una indicación médica de prueba de línea germinal (genética) para detectar cáncer hereditario de mama o de ovario 
  • La paciente tiene un factor de riesgo de padecer cáncer de mama o de ovario por mutación en línea germinal
  • A la paciente no se le ha practicado anteriormente la misma prueba de mutación de línea germinal usando la NHS para la información genética relativa a la línea germinal

La prueba de laboratorio de diagnóstico usando NGS debe tener la aprobación o autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), y los resultados deben ser entregados al médico tratante usando una planilla de informe donde se especifiquen las opciones de tratamiento. 

Los contratistas administrativos de Medicare (MAC) pueden determinar que se cubra la NGS como prueba de diagnóstico de laboratorio en pacientes con cáncer por mutaciones en línea germinal solo cuando dicha prueba sea realizada por un laboratorio certificado por la Reforma para la mejora de laboratorios clínicos (CLIA), y sea solicitada por el médico tratante. 

Los resultados también deben ser entregados al médico tratante para que se encargue de la administración del tratamiento de la paciente quien debe reunir todos los requisitos que se detallan a continuación:

  • Tener cualquier diagnóstico de cáncer
  • Tener una indicación médica de prueba de tipos de cáncer hereditarios por mutación de línea germinal
  • Tener un factor de riesgo de padecer cáncer por mutación en línea germinal
  • No haber sido evaluada anteriormente con la misma prueba de mutación de línea germinal usando la NGS para la misma información genética relativa a la línea germinal

Fecha de vigencia: 1/21/20 - Acupuntura para el dolor crónico en la región lumbar (cLBP)

[A menos que se especifique lo contrario, la fecha de vigencia es la fecha de servicio]

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han emitido comunicados que informan a los contratistas administrativos de Medicare (MAC) que los CMS cubrirán el plan de acupuntura para el dolor crónico en la región lumbar (cLBP), que entra en vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 21 de enero de 2020. Se trata de una determinación de cobertura nacional (NCD) que amplía la cobertura y que también estará subordinada a las organizaciones Medicare Advantage.

Entra en vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 21 de enero de 2020 que incluyen hasta 12 visitas en 90 días y que están cubiertas para cLBP en las siguientes circunstancias:

  • A los fines de esta decisión, cLBP se define de la siguiente manera:
    • dura 12 semanas o más;
    • no es específico, en el sentido de que no se identifica la causa sistémica (es decir, no está asociado a enfermedad metastática, inflamatoria, infecciosa, etc);
    • no vinculado con cirugía; y
    • no asociado con el embarazo.
  • 8 sesiones adicionales estarán cubiertas para aquellos pacientes que demuestren mejoría. No se administrarán más de 20 tratamientos de acupuntura al año. Ejemplo: si se realiza el 1° servicio el día 21 de marzo de 2020, el próximo servicio que inicia el año nuevo no se puede realizar hasta el 1 de marzo de 2021. Esto significa que deben transcurrir los 11 meses completos desde la fecha del 1° servicio antes de que la elegibilidad comience otra vez.
  • El tratamiento se debe suspender si el paciente no mejora o si empeora.

Los médicos, asistentes médicos, enfermeros profesionales/especialistas en enfermería clínica y el personal auxiliar pueden hacer los tratamientos de acupuntura de conformidad con los requisitos estatales vigentes y el nivel adecuado de supervisión.

La acupuntura solo está cubierta para el tratamiento del cLBP. Todos los demás tipos de acupuntura, incluida punción seca, para cualquier afección, no están cubiertos por Medicare.

Fecha de vigencia: 7/2/19 - Control ambulatorio de presión arterial (ABPM)

[A menos que se especifique lo contrario, la fecha de vigencia es la fecha de servicio]

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han presentado esta solicitud de modificación que informa a los contratistas que en el caso de las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 2 de julio de 2019, Medicare habilitará la cobertura para el control ambulatorio de presión arterial (ABPM) para los beneficiarios en determinadas circunstancias.

El ABPM es un examen de diagnóstico que permite la identificación de varios tipos de presión arterial alta. Los dispositivos para ABPM son máquinas pequeñas y portátiles que están conectadas a un brazalete que se ponen los pacientes, que registra la presión arterial en forma regular durante 24 y 48 horas mientras el paciente desarrolla sus actividades normales, incluso cuando duerme. El registro lo puede interpretar un médico o profesional no médico, y se toman las medidas necesarias según ese registro.

A partir del 2 de julio de 2019, los CMS cubrirán el ABPM para el diagnóstico de hipertensión en beneficiarios de Medicare en las siguientes circunstancias:

  1. Para los beneficiarios con posible hipertensión de consultorio (WCH), que se define como presión arterial sistólica promedio en consultorio mayor a 130 mm Hg pero menor a 160 mm Hg o presión arterial diastólica mayor a 80 mm Hg pero menor a 100 mm Hg, en dos consultas a la clínica o consultorio con dos mediciones por separado en cada una de las visitas y con dos mediciones de presión arterial realizadas fuera del consultorio, que sean menores de 130/80 mm Hg.
  2. Para beneficiarios con posible hipertensión oculta, que se define como presión arterial promedio en consultorio de 120 mm Hg y 129 mm Hg para presión sistólica o entre 75 mm Hg y 79 mm Hg para presión diastólica, en dos consultas a la clínica o consultorio con dos mediciones por separado en cada una de las visitas y con dos mediciones de presión arterial realizadas fuera del consultorio, que sean mayores o iguales a 130/80 mm Hg.

Los dispositivos para ABPM deben:

  • Ser capaces de producir marcaciones estandarizadas de las mediciones de la presión arterial durante 24 horas en intervalos durante el día y la noche y con el brazalete bien puesto;
  • Ser entregados a los pacientes con instrucciones escritas y orales; también se debe realizar una prueba en el consultorio del médico; y
  • Ser analizados por el médico tratante o un profesional no médico.

A partir del 2 de julio de 2019, para pacientes elegibles, el ABPM está cubierto una vez al año.

Fecha de vigecia: 2/15/19 - Estimulador del nervio vago (VNS)

[A menos que se especifique lo contrario, la fecha de vigencia es la fecha de servicio]

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han presentado instrucciones relativas a la cobertura de Medicare Original para VNS, determinación nacional de cobertura (NCD) para la depresión resistente al tratamiento (TRD).

Se trata de una determinación de cobertura nacional (NCD) que amplía la cobertura y que también estará subordinada a las organizaciones Medicare Advantage

VNS es una clase de terapia de estimulación cerebral en la que se usa un pequeño generador a batería (similar a un marcapasos) para enviar al cerebro descargas suaves de energía eléctrica. Con un dispositivo externo se programa y ajusta la frecuencia y la intensidad de esas descargas del dispositivo VNS implantado.

En vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 15 de febrero de 2019, los CMS cubrirán los dispositivos VNS aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos para la TRD a través de la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) cuando se ofrezcan en un ensayo doble ciego aleatorio controlado con placebo, aprobado por los CMS, con un período de seguimiento de al menos 1 año y con posibilidad de extender el estudio a uno longitudinal prospectivo cuando se haya completado el registro del ensayo doble ciego aleatorio controlado con placebo, aprobado por los CMS, y haya resultados positivos intermedios.

Los CMS han actualizado el manual de Medicare sobre NCD, el cual indica las condiciones de cobertura para la VNS.

Cada estudio deberá ser aprobado por los CMS y, en respuesta al protocolo correspondiente, incluir una sección escrita y exhaustivamente detallada que explique si el VNS mejora el estado de salud de los pacientes que padecen TRD, en comparación con lo observado en el grupo de control, mediante respuestas a todas las preguntas de sondeo incluidas en los criterios de cobertura. También hay criterios que deben usarse para identificar a los pacientes que padecen TRD. A las personas que reciban una VNS placebo se les ofrecerá una VNS activa al final del ensayo.

La VNS no está cubierta para el tratamiento de la TRD cuando se suministra fuera de un estudio aprobado por los CMS que tenga CED. El resto de las indicaciones relativas a la VNS para el tratamiento de la depresión no están contempladas a nivel nacional.

NOTA: Se sigue estudiando la VNS para la epilepsia refractaria diagnosticada y el nervio hipogloso, ya que son recientes.

En vigencia a partir de 4/10/18: Imagen por resonancia magnética (MRI)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) lanzaron una solicitud de cambio que informa a los contratistas que para las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 10 de abril de 2018, Medicare permitirá la cobertura de MRI para los beneficiarios bajo ciertas condiciones. Los CMS determinaron que la IRM para los beneficiarios de Medicare con implante de marcapasos (PM), desfibrilador cardioversor implantable (ICD), marcapasos de terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) o desfibrilador de terapia de resincronización cardíaca (CRT-D) es razonable y necesaria bajo ciertas circunstancias.

Fecha de vigencia: 3/16/18: Secuenciación de última generación (NGS)

[A menos que se especifique lo contrario, la fecha de vigencia es la fecha de servicio]

Los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid) han lanzado una solicitud de cambio que informa a los contratistas que para las reclamaciones con fecha de servicio el 16 de marzo de 2018 en adelante, Medicare permitirá la cobertura de las pruebas de laboratorio de diagnóstico que usan la secuenciación de última generación (NGS)* bajo ciertas condiciones específicas.

Los CMS cubrirán dichas pruebas bajo el programa de Medicare para los beneficiarios con cáncer recurrente, reincidente, refractario, metastásico o cáncer en etapa III o IV avanzada si el beneficiario no se ha hecho pruebas previamente con la misma técnica NGS para el mismo diagnóstico principal del cáncer o ha repetido las pruebas con la misma técnica NGS solamente cuando el médico tratante hace un diagnóstico nuevo de cáncer principal y decide buscar otro tratamiento contra el cáncer (como la quimioterapia terapéutica). La prueba debe ser pedida por el médico tratante, debe realizarse en un laboratorio certificado por Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) y debe cumplir con todos los requisitos a continuación:

  • Aprobación o autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como diagnóstico in vitro complementario; y
  • Aprobación o autorización de la FDA para usarla en el cáncer de dicho paciente; y
  • Informe de resultados al médico tratante para el manejo del paciente mediante una plantilla de informe para especificar las opciones de tratamiento.

Además, los contratistas administrativos de Medicare pueden determinar la cobertura de otras pruebas de laboratorio de diagnóstico con NGS para pacientes con cáncer solamente cuando la prueba es realizada en un laboratorio con certificación CLIA, es solicitada por el médico tratante y el paciente cumple con lo siguiente:

  • Tiene cáncer recurrente, reincidente, refractario, metastásico o en etapa III o IV avanzada; y
  • No se ha hecho pruebas anteriores con la misma técnica NGS para el mismo diagnóstico principal de cáncer o repite la prueba con la misma técnica NGS solamente cuando el médico tratante hace un diagnóstico nuevo de cáncer principal; y
  • Decide buscar otros tratamientos contra el cáncer (como la quimioterapia terapéutica).

La prueba de laboratorio de diagnóstico con NGS no tiene cobertura cuando los pacientes con cáncer no tienen las indicaciones mencionadas anteriormente para el cáncer bajo el criterio de cobertura nacional o local.

*NGS consistente con el manual de NCD, publicación 100.3, Parte 1, Sección 90.2

Fecha de vigencia: 2/15/18 - Desfibriladores cardíacos implantables (ICD)

[A menos que se especifique lo contrario, la fecha de vigencia es la fecha de servicio]

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han publicado una solicitud de cambio que informa a los contratistas que para las reclamaciones con fechas de servicio el 15 de febrero de 2018 en adelante, los CMS cubrirán los desfibriladores cardíacos implantables (ICD) para los pacientes que cumplan con las siguientes indicaciones:

  1. Pacientes con antecedentes personales de taquicardia ventricular (VT) continua o arresto cardíaco debido a la fibrilación ventricular (VF).
  2. Pacientes con infarto de miocardio (MI) previo y una medición de fracción de eyección de ventrículo izquierdo (LVEF) de ≤ 0.30.
  3. Pacientes con una cardiomiopatía isquémica dilatada pero sin antecedentes personales de VT continuo o arresto cardíaco debido a VF, y que tienen insuficiencia cardíaca Clase II o III de New York Heart Association (NYHA),  LVEF≤ 35%.
  4. Pacientes con cardiomiopatía isquémica dilatada grave pero sin antecedentes personales de arresto cardíaco o VT continuo, insuficiencia cardíaca clase II o III de NYHA, LVEF ≤ 35% y que han seguido una terapia médica óptima por al menos tres (3) meses.
  5. Pacientes con trastornos familiares o genéticos documentados con alto riesgo de taquiarritmias letales (VT o VF continua), que incluyen, entre otros, síndrome QT prolongado o cardiomiopoatía hipertrófica.
  6. Los pacientes con un ICD existente pueden recibir un reemplazo de ICD si se requiere por agotamiento de la batería, indicador de reemplazo electivo (ERI) o mal funcionamiento del dispositivo/cableado.

Para los indicadores de 2 - 5 en adelante, se debe llegar a una decisión conjunta formal entre el paciente y el médico (según se define en la Sección 1861(r)(1) de la Ley de Seguro Social [la Ley]) o con el profesional no médico elegible (como asistente médico, profesional de enfermería, o enfermero clínico especializado según lo define la sección  §1861[aa][5] de la Ley) mediante una herramienta de toma de decisiones basada en la evidencia sobre ICD antes del implante inicial de ICD. NOTA: la reunión para la toma de una decisión conjunta puede ocurrir en una consulta separada.

Se hace una excepción al tiempo de espera para los pacientes a los que se les ha hecho un injerto de bypass arteria coronaria (CABG), o una intervención coronaria percutánea (PCI) con angioplastía y/o implante de stent dentro de los últimos tres (3) meses, o han tenido un MI dentro de los últimos (40) días.

Marcapasos cardíacos: los pacientes que cumplen con todos los requisitos para la cobertura de los marcapasos cardíacos de los CMS, y que cumplen con el criterio de NCD 20.4 para un ICD, pueden recibir los dispositivos combinados en un solo procedimiento, cuando se indica clínicamente el marcapasos;

Reemplazo de ICD: los pacientes con un ICD existente pueden recibir un reemplazo de ICD si se requiere por agotamiento de la batería, (ERI) o mal funcionamiento del dispositivo/cableado.

Para los pacientes que son candidatos para un trasplante de corazón en la lista de trasplantes de United Network for Organ Sharing (UNOS) que esperan un donante de corazón, la cobertura de ICD, como con la terapia de resincronizción cardíaca, como un puente para el trasplante a fin de prolongar la supervivencia hasta la aparición de un donante, está determinada por los contratistas administrativos de Medicare (MAC) locales.

Todas las otras indicaciones para ICD que no están cubiertas según esta decisión pueden tener cobertura bajo las pruebas de exención de dispositivo de investigación (IDE) categoría B (42 CFR 405.201).

Para la NCD anterior a 2018, visite la página web de la cobertura de Medicare en CMS.gov (el enlace abre en una nueva ventana) , that provides:

  1. Una lista de todas las NCD que incluye tanto las determinaciones de cobertura pendientes como las cerradas
  2. Todos los análisis de cobertura nacional (NCA) y los memos de decisión definitiva
  3. Un índice de LCD
  4. Posibilidad a los usuarios de suscribirse a la lista de distribución de cobertura de los CMS y de recibir notificaciones semanales cuando se actualizan los documentos de cobertura nacional, como NCA y NCD. Los suscriptores de la lista de distribución también reciben actualizaciones especiales, que incluyen anuncios de los CMS sobre nuevos temas abiertos a decisión nacional, publicaciones de memos sobre decisiones y publicaciones de informes de evaluación tecnológica (TA) definitiva
  5. Todas las actualizaciones de cobertura por correo electrónico se organizan por año
  6. Una base de datos de NCD en la que se puede buscar
  7. Enlaces al nombre y correo electrónico del personal para cada tema de cobertura a fin de que los individuos interesados puedan enviar preguntas y comentarios