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Resolución de la organización de CarePlus

Su atención médica: cómo solicitar una resolución de la organización y reconsideraciones

¿Qué es una resolución de la organización?

Una "resolución de la organización", según la definición dada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), es cualquier decisión (es decir, una aprobación o un rechazo) que tome CarePlus o la entidad delegada respecto de lo siguiente:

  • Pago por servicios que se ofrezcan fuera del área temporalmente como servicios de diálisis, servicios de emergencia, atención posterior a la estabilización y/o servicios en casos de urgencias
  • Pago de cualquier otro servicio de salud proporcionado por un médico, que el afiliado cree que está cubierto por Medicare o, de no estar cubierto por Medicare, CarePlus debe proporcionarlo, hacer los arreglos para que se proporcione o dé un reembolso
  • El rechazo de CarePlus de proporcionar o pagar servicios, por completo o en parte, incluso el tipo o nivel de servicios, que el afiliado considera deben ser prestados o coordinados por CarePlus
  • La discontinuación o reducción de un servicio que el afiliado considera que debe continuar porque a su entender son servicios necesarios por razones médicas
  • La falta de aprobación, prestación, coordinación o realización de un pago por servicios de atención médica de manera oportuna, o la notificación oportuna al afiliado sobre una determinación adversa (rechazo), de manera tal que la demora pueda afectar de manera adversa la salud del afiliado

Cómo solicitar una resolución de la organización

Usted, su representante designado o su médico pueden solicitar una resolución de la organización mediante cualquiera de los siguientes medios:

Por teléfono - Contacte a Servicios para afiliados a través del 1-800-794-5907 (TTY: 711). Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, atendemos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, atendemos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Usted también puede dejar un mensaje de voz fuera del horario de atención, sábados, domingos y feriados, y le devolveremos la llamada dentro de un día hábil.

Por fax: nuestro número de fax es 1-888-790-9999.

Por correo: envíe su solicitud por correo a la siguiente dirección:

Planes de salud de CarePlus
Attention: Member Services Department
11430 NW 20th Street, Suite 300
Miami, FL 33172

Solicitudes de reconsideraciones

Cómo apelar una resolución de la organización desfavorable

Si ha recibido una resolución de la organización desfavorable, puede presentar una solicitud de reconsideración (apelación) siguiendo las instrucciones incluidas en la notificación de determinación o como se describe a continuación.

Para solicitar la apelación, su médico o su representante designado puede contactar a CarePlus de alguna de las siguientes maneras:

Envíe su solicitud por fax o correo postal

Puede descargar una copia del formulario de solicitud de apelaciones o queja formal a continuación y enviarlo por fax o correo postal a CarePlus.

Fax: 1-800-956-4288

Dirección postal:

CarePlus Health Plans
Attention: Grievance and Appeals
11430 NW 20th Street, Suite 300
Miami, FL 33172

Asegúrese de proporcionar toda la documentación de respaldo, junto con su solicitud de apelación. Puede enviar la documentación de respaldo por fax al 1-800-956-4288. Una vez recibida la solicitud, debemos tomar una decisión y proporcionar una notificación por escrito en un lapso de 72 horas para las solicitudes rápidas, 7 días calendario para las solicitudes estándar del plan de medicamentos recetados Medicare Parte B, 30 días calendario para las solicitudes estándar de servicios médicos y 60 días calendario para las solicitudes de pago.

Si tiene alguna pregunta acerca de nuestro proceso o el estado de su solicitud, comuníquese con Servicios para afiliados a través del 1-800-794-5907 (TTY: 711). Del 1 de octubre al 31 de marzo, atendemos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Del 1 de abril al 30 de septiembre, atendemos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Puede

Cómo designar un representante

Debemos tener la autorización para considerar la solicitud de resolución de la organización de parte de alguien que no sea usted (el afiliado) o su médico. Puede designar a una persona como su representante enviándonos un formulario para designación de representante firmado tanto por usted como por la persona que usted designa. Un representante que haya sido designado por un tribunal judicial y que actúe de acuerdo con las leyes estatales también puede presentar una solicitud en representación suya después de habernos enviado la documentación legal correspondiente. No deberá completar un formulario para designación de representante si brinda un aviso por escrito equivalente u otra documentación de representación legal con su solicitud. Una solicitud de resolución de la organización solo puede procesarse con un formulario para designación de representante u otra documentación de representación legal que figure en los archivos.

Formulario para designación de representante Instrucciones sobre cómo designar un representante

También puede obtener el  Formulario para designación de representante (el enlace abre en una nueva ventana)  a través del sitio Web de los CMS.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para afiliados a través del 1-800-794-5907 (TTY: 711). Del 1 de octubre al 31 de marzo, abrimos 7 días a la semana; de 8 a.m. a 8 p.m. Del 1 abril al 30 de septiembre, abrimos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Puede dejar un mensaje de voz después del horario de atención, los sábados, domingos y los días feriados y le llamaremos dentro de un día hábil.

¿Cuánto tiempo necesitamos para comunicarle una decisión?

Mientras revisamos su solicitud para una resolución de la organización, nos manejaremos dentro del tiempo "estándar" requerido, a menos que su solicitud requiera una revisión "rápida".

Resolución estándar de la organización
Una solicitud de resolución estándar de la organización significa que le daremos una respuesta tan pronto como su afección lo requiera, pero no antes de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud de la Parte C, ni tampoco antes de las 72 horas después de la fecha en que CarePlus reciba su solicitud de la Parte B.

Resolución rápida de la organización

Si cree que su vida, su salud o la capacidad para recuperar el nivel máximo de función orgánica corren grave peligro por tener que esperar en el plazo estándar mencionado más arriba para una decisión, puede solicitar la resolución rápida (urgente) de la organización. Le daremos una respuesta tan pronto como su afección lo requiera, pero no antes de las 72 horas de haber recibido su solicitud de la Parte C ni antes de las 72 horas de haber recibido su solicitud de la Parte B si reúne los dos requisitos para una resolución rápida (expeditiva) de la organización.

Los dos requisitos para una resolución rápida (expeditiva) de la organización: (1) la cobertura que solicita debe ser una cobertura que aún no ha recibido y (2) utilizar las fechas límites estándar puede causarle daños graves a su salud o entorpecer su capacidad de recuperar su funcionamiento máximo.

Si su médico nos dice que su salud exige una "resolución rápida (urgente) de la organización", automáticamente aceptaremos revisar su solicitud dentro del período de tiempo requerido para este tipo de solicitudes.

Prórroga para una decisión

Nos puede tomar un máximo de 14 días calendario más tomar una decisión estándar o rápida si usted solicita más tiempo o si nosotros necesitamos información (por ejemplo, expedientes médicos de sus proveedores fuera de la red) que puede beneficiarle respecto de su solicitud sobre la Parte C. Si necesitamos unos días más para tomar una decisión, se lo notificaremos por escrito.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión relativa a la prórroga, puede presentar una queja formal rápida llamando a nuestro departamento de Servicios para afiliados o enviar su solicitud por escrito al departamento de quejas formales y apelaciones. Cuando presenta una queja formal rápida, responderemos a dicha queja dentro de las 24 horas.

Cuándo le informamos que no cubriremos un servicio

Es posible que en algunos casos decidamos que un servicio no se cubra o que ya no tenga la cobertura de su plan. Si denegamos parte de o toda su solicitud, le enviaremos una explicación por escrito con las razones en detalle de nuestra denegación e instrucciones para apelar nuestra decisión si no está de acuerdo con nuestra resolución.

Además, si no le damos una respuesta en la fecha límite estándar o rápida, usted tendrá derecho a apelar.

Aprobación del plan antes de recibir un producto o servicio

Para ciertos tipos de artículos o servicios, su médico de atención primaria (PCP) necesita recibir la aprobación previa de CarePlus, que solicita una resolución de la organización (esto se denomina solicitud de "autorización previa"). Su evidencia de cobertura incluye una lista de servicios para los que el médico debe obtener primero una aprobación nuestra.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para Afiliados al 1-800-794-5907 (TTY: 711). Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, atendemos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, atendemos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Usted también puede dejar un mensaje de voz fuera del horario de atención, sábados, domingos y feriados, y le devolveremos la llamada dentro de un día hábil.