Resolución de la organización de CarePlus

Su atención médica: cómo solicitar una resolución de la organización

¿Qué es una resolución de la organización?

Una "resolución de la organización", según la definición dada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), es cualquier resolución (es decir, una aprobación o un rechazo) que tome CarePlus o la entidad delegada respecto de lo siguiente:

  • Pago por servicios que se ofrezcan fuera del área temporalmente como servicios de diálisis, servicios de emergencia, atención posterior a la estabilización y/o servicios en casos de urgencias
  • Pago de cualquier otro servicio de salud proporcionado por un médico, que el afiliado cree que está cubierto por Medicare o, de no estar cubierto por Medicare, CarePlus debe proporcionarlo, hacer los arreglos para que se proporcione o dé un reembolso
  • El rechazo de CarePlus de proporcionar o pagar servicios, por completo o en parte, incluso el tipo o nivel de servicios, que el afiliado considera deben ser prestados o coordinados por CarePlus
  • La discontinuación o reducción de un servicio que el afiliado considera que debe continuar porque a su entender son servicios necesarios por razones médicas
  • La falta de aprobación, prestación, coordinación o realización de un pago por servicios de atención médica de manera oportuna, o la notificación oportuna al afiliado sobre una determinación adversa (rechazo), de manera tal que la demora pueda afectar de manera adversa la salud del afiliado

Cómo solicitar una resolución de la organización

Usted, su representante designado o su médico pueden solicitar una resolución de la organización mediante cualquiera de los siguientes medios:

Por teléfono: comuníquese con nuestro departamento de Servicios para afiliados al 1-800-794-5907; TTY: 711. Del 1 de octubre al 31 de marzo, atendemos 7 días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Del 1 abril al 30 de septiembre atendemos de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Puede dejar un mensaje de voz después del horario de atención, los sábados, domingos y los días festivos y le llamaremos dentro un plazo de 1 día hábil.

Por fax: nuestro número de fax es 1-800-956-4288.

Por correo: envíe su solicitud por correo a la siguiente dirección:

Planes de salud de CarePlus
Attention: Member Services department
11430 NW 20th Street, Suite 300
Miami, FL 33172

Cómo designar un representante

Debemos tener la autorización para considerar la solicitud de resolución de la organización de parte de alguien que no sea usted (el afiliado) o su médico. Puede designar a una persona como su representante enviándonos un formulario para designación de representante firmado tanto por usted como por la persona que usted designa. Un representante que haya sido designado por un tribunal judicial y que actúe de acuerdo con las leyes estatales también puede presentar una solicitud en representación suya después de habernos enviado la documentación legal correspondiente. No deberá completar un formulario para designación de representante si brinda un aviso por escrito equivalente u otra documentación de representación legal con su solicitud. Una solicitud de resolución de la organización solo puede procesarse con un formulario para designación de representante u otra documentación de representación legal que figure en los archivos.

Formulario para designación de representante Instrucciones sobre cómo designar un representante

You can also obtain the Formulario para designación de representante (el enlace abre en una nueva ventana)  ovia the CMS' website.

Si tiene alguna pregunta, llame a nuestro número de Servicios para afiliados al 1-800-794-5907; TTY: 711. Del 1 de octubre al 31 de marzo, abrimos 7 días a la semana; de 8 a.m. a 8 p.m. Del 1 abril al 30 de septiembre, abrimos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Puede dejar un mensaje de voz después del horario de atención, los sábados, domingos y los días festivos y le llamaremos dentro de 1 día hábil.

¿Cuánto tiempo necesitamos para comunicarle una decisión?

Mientras revisamos su solicitud para una resolución de la organización, nos manejaremos dentro del tiempo "estándar" requerido, a menos que su solicitud requiera una revisión "rápida".

Resolución estándar de la organización
Una solicitud de resolución estándar de la organización significa que le daremos una respuesta tan pronto como su afección lo requiera, pero no antes de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.

Resolución rápida de la organización

Si cree que su vida, su salud o la capacidad para recuperar el nivel máximo de función orgánica corren grave peligro por tener que esperar los 14 días calendario estándar para que tomemos una decisión, puede solicitar la resolución rápida de la organización. Le daremos una respuesta tan pronto como su afección lo requiera, pero no antes de las 72 horas de haber recibido su solicitud si reúne los dos requisitos para una resolución rápida de la organización.

Los dos requisitos para obtener una resolución rápida de la organización incluyen solicitar una cobertura de atención médica que todavía no le han proporcionado, y si el plazo estándar puede causarle daños graves a su salud o entorpecer su capacidad de recuperar su funcionamiento máximo.

Si su médico nos dice que su salud exige una "resolución rápida de la organización", automáticamente aceptaremos revisar su solicitud dentro del período de tiempo requerido para este tipo de solicitudes.

Prórroga para una decisión

Nos puede tomar un máximo de 14 días calendario más tomar una decisión estándar o rápida si usted solicita más tiempo o si nosotros necesitamos información (como expedientes médicos de sus proveedores fuera de la red) que puede beneficiarle. Si necesitamos unos días más para tomar una decisión, se lo notificaremos por escrito.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión relativa a la prórroga, puede presentar una queja formal rápida llamando a nuestro departamento de Servicios para afiliados o enviar su solicitud por escrito al departamento de quejas formales y apelaciones. Cuando presenta una queja formal rápida, responderemos a dicha queja dentro de las 24 horas.

Cuándo le informamos que no cubriremos un servicio

Es posible que en algunos casos decidamos que un servicio no se cubra o que ya no tenga la cobertura de su plan. Si denegamos parte de o toda su solicitud, le enviaremos una explicación por escrito con las razones en detalle de nuestra denegación e instrucciones para apelar nuestra decisión si no está de acuerdo con nuestra resolución.

Además, si no le damos una respuesta en la fecha límite estándar o rápida, usted tendrá derecho a apelar.

Aprobación del plan antes de recibir un producto o servicio

Para ciertos tipos de artículos o servicios, su médico de atención primaria (PCP) necesita recibir la aprobación previa de CarePlus, que solicita una resolución de la organización (esto se denomina solicitud de "autorización previa"). Su evidencia de cobertura incluye una lista de servicios para los que el médico debe obtener primero una aprobación nuestra.

Si tiene alguna pregunta, llame a nuestro número de Servicios para afiliados al 1-800-794-5907; TTY: 711. Del 1 de octubre al 31 de marzo, atendemos 7 días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Del 1 abril al 30 de septiembre atendemos de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Puede dejar un mensaje de voz después del horario de atención, los sábados, domingos y los días festivos y le llamaremos dentro un plazo de 1 día hábil.